"Приложение
к Порядку организации возмещения расходов, связанных
с предоставлением отдельным категориям работников
образования мер социальной поддержки по оплате жилых
помещений, отопления и освещения
В ______________________________________________________________________ (наименование государственного учреждения Иркутской области, подведомственного министерству социального развития, опеки и попечительства Иркутской области) __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ Ф.И.О. заявителя, адрес места жительства, дата рождения, категория (статус) заявителя __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ тип, серия, номер и дата выдачи документа, удостоверяющего личность, кем выдан __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ ЗАЯВЛЕНИЕ О НАЗНАЧЕНИИ КОМПЕНСАЦИИ РАСХОДОВ НА ОПЛАТУ ЖИЛЫХ ПОМЕЩЕНИЙ, ОТОПЛЕНИЯ И ОСВЕЩЕНИЯ Прошу назначить компенсацию расходов на оплату жилых помещений, отопления и освещения в размере ________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ (указать, в каком размере - в размере фактических расходов по оплате жилых помещений, отопления и освещения либо в твердой денежной сумме) Прошу выплачивать компенсацию путем перечисления денежных средств: _______ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ на расчетный счет (наименование организации, БИК, ИНН/КПП) __________________________________________________________________________ через организации почтовой связи, через иные организации __________________________________________________________________________ Сведения о членах семьи, совместно проживающих со мной, и иных лицах, зарегистрированных в жилом помещении по месту моего жительства: |
N п/п | Ф.И.О. | Степень родства |
Достоверность указанных в заявлении сведений подтверждаю.
Я ознакомлен(а) с обстоятельствами, влекущими изменение (прекращение) предоставления государственной услуги, и обязуюсь своевременно извещать об их наступлении.
Даю согласие на сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование моих персональных данных, хранящихся в моем выплатном деле, в целях реализации мер социальной поддержки с даты подписания данного заявления до его письменного отзыва.
Дата ________________ | ____________________ Подпись |