О внесении изменений в отдельные постановления Правительства Иркутской области (с изменениями на 17 апреля 2023 года)

В ___________________________________

(наименование государственного учреждения Иркутской области, подведомственного министерству социального развития, опеки и попечительства Иркутской области)

____________________________________

____________________________________

____________________________________

____________________________________

от _________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

проживающего по адресу: ______________

____________________________________

____________________________________.

Телефон: ____________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

О РАСПОРЯЖЕНИИ СРЕДСТВАМИ (ЧАСТЬЮ СРЕДСТВ) ОБЛАСТНОГО МАТЕРИНСКОГО (СЕМЕЙНОГО) КАПИТАЛА НА ПОЛУЧЕНИЕ ЕЖЕГОДНОЙ ДЕНЕЖНОЙ ВЫПЛАТЫ

__________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) (в скобках прежняя фамилия, имя, отчество (при наличии), если изменялись))

1. Сертификат на областной материнский (семейный) капитал (его дубликат)

Дата выдачи _____________________ N _______________________________________

2. Статус __________________________________________________________________

(мать, отец, ребенок - указать нужное)

3. Пол ____________________________________________________________________

(женский, мужской - указать нужное)

4. Дата рождения ___________________________________________________________

(число, месяц, год)

5. Место рождения _________________________________________________________

(республика, край, область, иной населенный пункт)

6. Документ, удостоверяющий личность ________________________________________

__________________________________________________________________________

(наименование, серия и номер документа, кем и когда выдан)

__________________________________________________________________________

7. Гражданство ____________________________________________________________

8. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии) ______

__________________________________________________________________________

9. Адрес места жительства ___________________________________________________

(почтовый адрес места жительства)

__________________________________________________________________________

10. Реквизиты счета в кредитной организации __________________________________

__________________________________________________________________________

11. Сведения о представителе, законном представителе ребенка, не достигшего совершеннолетия, __________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), почтовый адрес места жительства, телефон)

Дата рождения _____________________________________________________________

(число, месяц, год)

Место рождения ___________________________________________________________

(республика, край, область, иной населенный пункт)

Документ, удостоверяющий личность представителя, законного представителя ребенка, не достигшего совершеннолетия, ______________________________________

__________________________________________________________________________.

(наименование, серия и номер документа, кем и когда выдан)

Документ, подтверждающий полномочия представителя, законного представителя ребенка, не достигшего совершеннолетия, ______________________________________

__________________________________________________________________________

(наименование, серия и номер документа, кем и когда выдан)

Прошу направить средства (часть средств) областного материнского (семейного) капитала на получение ежегодной денежной выплаты в размере

__________________________________________________________________________

(25 тыс. руб. или оставшейся части средств областного материнского (семейного) капитала в соответствии с Законом Иркутской области от 3 ноября 2011 года N 101-ОЗ "О дополнительной мере социальной поддержки семей, имеющих детей, в Иркутской области")

Сведения о членах семьи, проживающих совместно со мной:

N п/п

Ф.И.О.

Степень родства

Сведения о среднедушевом доходе семьи _______________________________________

Доходы отсутствуют по причине ______________________________________________

N п/п

Вид дохода

Месяц

Год

Размер, руб.

Степень родства

1.

2.

3.

4.

Настоящим заявлением подтверждаю:

достоверность сведений о членах семьи, проживающих со мной;

родительских прав в отношении ребенка, в связи с рождением которого возникло право на дополнительную меру социальной поддержки, _________________________;

     (не лишалась(ся), лишалась(ся) - указать нужное)

умышленных преступлений, относящихся к преступлениям против личности, в отношении своего ребенка (детей) ____________________________________________;

     (не совершала (не совершал), совершала (совершал) - указать нужное)

решение об отобрании ребенка, в связи с рождением которого возникло право на дополнительную меру социальной поддержки, __________________________________

__________________________________________________________________________

(не принималось, принималось - указать нужное)

Об ответственности за достоверность представленных сведений предупреждена (предупрежден) ____________________________________________________________

(подпись заявителя)

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ________________________________________________________________________

2. ________________________________________________________________________

3. ________________________________________________________________________

4. ________________________________________________________________________

5. ________________________________________________________________________

6. ________________________________________________________________________

7. ________________________________________________________________________

_____________________________

(подпись заявителя)

___________________

(дата)

_____________________________

(подпись специалиста)

___________________

(дата)

Сведения, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.

Заявление и документы заявителя ____________________________________________

приняты и зарегистрированы под номером ____________________________________

     (регистрационный номер заявления)

_____________________________

(подпись специалиста)

___________________

(дата)

(линия отреза)

РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

Заявление и документы заявителя ____________________________________________

приняты и зарегистрированы под номером ____________________________________

     (регистрационный номер заявления)

_____________________________

(подпись специалиста)

___________________

(дата)".