N п/п | Дата и номер соглашения об оказании юридической помощи | Дата оказания юридической помощи | Место оказания юридической помощи | Дата и номер проездного документа | Стоимость (руб.) | Марка автотранспортного средства | Вид топлива и его стоимость | Расстояние до места оказания юридической помощи | Стоимость израсходованного топлива (руб.) |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
Итого | |||||||||
________________
* Даты документов, подтверждающих расходы, связанные с проездом к месту исполнения своих обязанностей по оказанию бесплатной юридической помощи, должны совпадать с датой оказания бесплатной юридической помощи.
Всего расходов на оказание бесплатной юридической помощи: _____________
(сумма)
(_________________________________)
(сумма прописью)
Адвокат _____________________________ ___________________ _______________
(фамилия, имя, отчество) (число, месяц, год) (подпись)