Руководителю государственного
казенного учреждения
"Центр социальной поддержки
Сахалинской области"
ЗАЯВЛЕНИЕ об аннулировании ранее поданного заявления о распоряжении средствами (частью средств) областного материнского (семейного) капитала
___________________________________________________________________________
(фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении), имя, отчество)
___________________________________________________________________________
1. Статус _________________________________________________________________
(мать, отец (возникновение права при прекращении права
у матери/мужчина - единственный усыновитель),
ребенок - указать нужное)
2. Дата рождения лица, получившего гарантийное письмо _____________________
3. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)
___________________________________________________________________________
4. Серия и номер гарантийного письма ______________________________________
5. Гарантийное письмо выдано ______________________________________________
(кем и когда выдано)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
6. Документ, удостоверяющий личность ______________________________________
(наименование, серия и номер документа)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(кем и когда выдан)
7. Адрес места жительства _________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________