Руководителю государственного
казенного учреждения
"Центр социальной поддержки
Сахалинской области"
Заявление о распоряжении средствами (частью средств) областного материнского (семейного) капитала
___________________________________________________________________________
(фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении),
имя, отчество (при наличии)
___________________________________________________________________________
1. Статус _________________________________________________________________
(мать, отец (возникновение права при прекращении права
у матери/мужчина - единственный усыновитель),
ребенок - указать нужное)
2. Дата рождения __________________________________________________________
3. Место рождения _________________________________________________________
(республика, край, область, населенный пункт)
4. Принадлежность к гражданству ___________________________________________
(гражданка(ин) Российской Федерации)
5. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) _________________
6. Серия и номер гарантийного письма ______________________________________
7. Гарантийное письмо выдано ______________________________________________
(кем и когда выдано)
8. Документ, удостоверяющий личность ______________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)
9. Адрес места жительства _________________________________________________
___________________________________________________________________________
(почтовый индекс, наименование региона, района, города,
иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры
на основании записи в паспорте или документе, подтверждающем
регистрацию по месту жительства, месту пребывания