ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ
о назначении ежемесячной денежной выплаты при рождении
третьего ребенка или последующих детей до достижения
ребенком возраста трех лет <1>
В краевое государственное казенное
учреждение "Управление социальной защиты
населения по ___________________________
(городскому округу и (или)
_______________________________________"
муниципальному району (округу)
________________________________________
(адрес)
Прошу назначить ежемесячную денежную выплату при рождении третьего
ребенка или последующих детей до достижения ребенком возраста трех лет.
1. Сведения о заявителе
ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ
Фамилия | |
Имя | |
Отчество (при наличии) | |
СНИЛС (по инициативе заявителя) | |
Сведения о документе, удостоверяющем личность (вид, дата выдачи, реквизиты) <2> | |
Дата рождения (дд.мм.гггг) | |
Место рождения | |
Семейное положение (в браке никогда не состоял (не состояла); состою в браке; в разводе; вдовец (вдова) | |
Адрес места жительства по месту постоянной регистрации или адрес места жительства по месту пребывания | |
Реквизиты актовой записи о заключении (расторжении) брака <3> | |
(номер актовой записи) | |
(дата составления актовой записи) | |
(орган ЗАГС, где составлена актовая запись) | |
Реквизиты актовой записи о смерти супруга (супруги) <4> | |
(номер актовой записи) | |
(дата составления актовой записи) | |
(орган ЗАГС, где составлена актовая запись) | |
(Ф.И.О. умершего) | |
(дата смерти) | |
Место работы <5> | |
ИНН работодателя (налогового агента) <6> | |
Сведения о сумме алиментов, полученных в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи | |
Фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС нетрудоспособного лица, за которым осуществлялся уход в период расчета среднедушевого дохода семьи <7> |
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ
Менял (меняла) паспорт гражданина Российской Федерации в период после рождения/усыновления/установления опеки над ребенком (детьми), входящим (входящими) в состав семьи | ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть) |
Освобожден (освобождена) из мест лишения свободы в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи | ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть) |
(субъект Российской Федерации, в котором гражданин отбывал наказание) | |
Контактные данные (номер телефона, адрес электронной почты) |
2. Сведения о супруге заявителя <8>
ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ
Фамилия | |
Имя | |
Отчество (при наличии) | |
СНИЛС | |
Гражданство | |
Реквизиты актовой записи о заключении брака <3> | |
(номер актовой записи) | |
(дата составления актовой записи) | |
(орган ЗАГС, где составлена актовая запись) | |
Сведения о документе, удостоверяющем личность (вид, дата выдачи, реквизиты) <2> | |
Дата рождения (дд.мм.гггг) | |
Место рождения | |
Место работы <5> | |
ИНН работодателя (налогового агента) <6> | |
Сведения о сумме алиментов, полученных в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи | |
Фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС нетрудоспособного лица, за которым осуществлялся уход в период расчета среднедушевого дохода семьи <7> |
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ
Освобожден (освобождена) из мест лишения свободы в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи | ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть) |
(субъект Российской Федерации, в котором гражданин отбывал наказание) | |
В отношении супруга (супруги) применена мера пресечения в виде заключения под стражу | ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть) |
Отбывает наказание в виде лишения свободы | ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть) |
(субъект Российской Федерации, в котором гражданин отбывал наказание) |
3. Сведения о детях заявителя <9>