Приложение
к приказу
Министерства труда
и социального развития
Республики Адыгея
от 10 июня 2016 г. N 158
Директору ________________________________ ________________________________ от гражданина ___________________ (Ф.И.О.) ________________________________ проживающего (зарегистрированного) по адресу ________________________________ ________________________________ Контактный телефон: ________________________________ | |
ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении компенсации расходов на уплату взноса на капитальный ремонт общего имущества в многоквартирных домах | |
Я, ______________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество без сокращений) Паспорт (иной документ, удостоверяющий личность) гражданина Российской Федерации ______________________________________________________________________ серия ____________ N ______________, кем выдан __________________________ ___________________________________________, дата выдачи ______________, зарегистрированный(-ая) по месту жительства/пребывания по адресу ______________________________________________________________________ _____________________________________________________________________, (на основании записи в паспорте/свидетельстве) контактный телефон ____________________________________________________ заполняется в случае представления интересов гражданина, имеющего право на компенсацию расходов на уплату взноса на капитальный ремонт общего имущества в многоквартирных домах, третьим лицом представляю интересы гражданина _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ (Ф.И.О., адрес места жительства/пребывания гражданина, чьи интересы представляются) Паспорт (иной документ, удостоверяющий личность) представляемого гражданина _____________________________________________________________________ серия ____________ N ______________, кем выдан _________________________ __________________________________________, дата выдачи _______________ на основании _________________________________________________________________ (наименование документа, дающего право представлять интересы) _____________________________________________________________________ (кем выдан, дата выдачи документа) Сведения о составе моей семьи/семьи представляемого мной гражданина): | |
Ф.И.О. членов семьи (без сокращений) | Дата рождения | Сведения о трудовой деятельности |
Прошу предоставить компенсацию расходов на уплату взноса на капитальный ремонт общего имущества в многоквартирных домах. Способ выплаты (нужное отметить): | |
через почтовое отделение связи | |
на счет в кредитном учреждении | |
_____________________________________ Подтверждаю, что я/представляемый мной гражданин (нужное подчеркнуть) трудовую деятельность не осуществляю/не осуществляет. Прилагаю документы: _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _______________ Я проинформирован(-а) о порядке предоставления компенсации расходов на уплату взноса на капитальный ремонт общего имущества в многоквартирных домах. Я предупрежден(-а) об ответственности за достоверность сообщаемых мною сведений в соответствии с законодательством Российской Федерации. Об изменении сведений, являвшихся основанием для предоставления компенсации расходов на уплату взноса на капитальный ремонт общего имущества в многоквартирных домах, обязуюсь сообщить в течение 15 дней со дня наступления указанных изменений. Дата заполнения _________________ Подпись заявителя ____________________ Ф.И.О. специалиста, принявшего документы: ______________________________ Подпись специалиста, принявшего документы:_____________________________ _____________________________________________________________________ | |
Уведомление Заявление ____________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество заявителя) | ||
с приложением документов на _________ л. принято | ______________________ (дата принятия заявления) | |
и зарегистрировано под N ______ | ||
_____________________ (подпись) | ____________________________________________ (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление) | |