"Приложение 2
к Порядку
Образец
В филиал по | ||||||||||
(наименование муниципального района/городского округа) | ||||||||||
КУ ВО "Центр социальных выплат" | ||||||||||
от | ||||||||||
(фамилия, имя, отчество представителя заявителя) | ||||||||||
ЗАЯВЛЕНИЕ | ||||||||||
Прошу | ||||||||||
<*> выдать удостоверение многодетной семьи | ||||||||||
<*> выдать мне дубликат удостоверения многодетной семьи в связи | ||||||||||
с утратой, порчей | . | |||||||||
(ненужное зачеркнуть) | ||||||||||
Об обстоятельстве утраты удостоверения поясняю следующее __________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ | ||||||||||
<*> заменить мне удостоверение многодетной семьи в связи с | переменой имени | |||||||||
(фамилии и (или) собственно имени, и (или) отчества), переменой имени (фамилии и | ||||||||||
(или) собственно имени) детей, изменениями состава семьи, внесением сведений о | ||||||||||
втором родителе (усыновителе, отчиме (мачехе), опекуне, попечителе) | ||||||||||
(ненужное зачеркнуть) | ||||||||||
<*> продлить срок действия удостоверения | ||||||||||
<*> внести новую запись о ребенке. | ||||||||||
-------------------------------- <*> В нужном квадрате поставить "галочку". | ||||||||||
, | ||||||||||
(кому: фамилия, имя, отчество гражданина-доверителя) | ||||||||||
зарегистрированному по адресу: | ||||||||||
(указываются на основании записи в паспорте или в ином документе, подтверждающем | ||||||||||
, | ||||||||||
регистрацию по месту жительства) | ||||||||||
зарегистрированному по месту пребывания: | ||||||||||
(указываются на основании документа, | ||||||||||
, | ||||||||||
подтверждающего регистрацию (учет) по месту пребывания) | ||||||||||
проживающему по адресу: | ||||||||||
(указывается адрес фактического проживания) | ||||||||||
_________________________________________________________________________ телефоны: раб.: ________________________, дом.: ______________________________. Фамилия, имя, отчество второго родителя (усыновителя, отчима (мачехи), опекуна, попечителя) ______________________________________________________________ | ||||||||||
(заполняется при внесении сведений об обоих родителях (усыновителях, отчиме (мачехе), опекунах, попечителях) | ||||||||||
Сведения о детях: | ||||||||||
N п/п | Фамилия, имя, отчество ребенка | Число, месяц и год рождения ребенка |
1. | ||
2. | ||
3. | ||
... |
К заявлению прилагаю следующие документы: 1. ________________________________________________________________________ 2. ________________________________________________________________________ 3. ________________________________________________________________________ 4. ________________________________________________________________________ 5. ________________________________________________________________________ 6. ________________________________________________________________________ 7. ________________________________________________________________________ 8. ________________________________________________________________________ 9. ________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ Для направления запросов о предоставлении сведений, необходимых для выдачи удостоверения многодетной семьи, сообщаю следующие данные: |
Перечень данных | Данные | |||
в случае, если заявителем не представлена копия свидетельства о рождении ребенка (детей) | ||||
Ф.И.О. ребенка (детей) | Дата и место рождения | Место регистрации рождения | Ф.И.О. матери ребенка (на дату рождения) | Ф.И.О. отца ребенка (на дату рождения) |
в случае, если заявителем не представлена копия свидетельства о заключении (расторжении) брака | ||||
Ф.И.О. и даты рождения обоих супругов, между которыми заключен брак (на дату заключения брака) | ||||
Дата регистрации брака | ||||
Место регистрации брака | ||||
Ф.И.О. и даты рождения обоих супругов, между которыми расторгнут брак (на дату расторжения брака) | ||||
Дата регистрации расторжения брака | ||||
Место регистрации расторжения брака | ||||
в случае, если заявителем не представлена копия свидетельства о перемене имени | ||||
Ф.И.О. до перемены имени | ||||
Место регистрации перемены имени | ||||
в случае, если заявителем не представлена копия свидетельства об усыновлении (удочерении) ребенка (в случае, если заявитель является усыновителем, который не указан в качестве родителя в свидетельстве о рождении ребенка) | ||||
Сведения из свидетельства об усыновлении (удочерении): | ||||
Ф.И.О. усыновленного ребенка | ||||
Дата усыновления | ||||
Место усыновления | ||||
в случае, если заявителем не представлена справка образовательной организации (или ее копия), подтверждающая обучение ребенка в образовательной организации, с указанием образовательной программы, формы обучения (в отношении инвалида с детства - подтверждающую обучение ребенка в образовательной организации) и периода обучения (в случае, если в заявлении в числе детей указан совершеннолетний ребенок в возрасте от 18 до 23 лет, обучающийся в образовательной организации на территории Российской Федерации | ||||
Наименование образовательной организации | ||||
Юридический адрес образовательной организации | ||||
в случае, если заявителем не представлена копия решения органа опеки и попечительства об установлении опеки (попечительства) или копия договора о приемной семье | ||||
Ф.И.О. ребенка | ||||
Дата рождения ребенка | ||||
Дата установления опеки | ||||
Орган опеки и попечительства, установивший опеку (попечительство) | ||||
"__"________________ 20__ г. | ||
(подпись представителя заявителя) | ||
"__"________________ 20__ г. | ||
(дата регистрации заявления) | (подпись специалиста)". |