"Приложение 4
к Порядку
СОГЛАСИЕ на обработку персональных данных | |||||||
Я, _____________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество) проживающая(ий) по адресу: _________________________________________________ _________________________________________________________________________, сведения о регистрации по месту жительства (месту пребывания): _________________ _________________________________________________________________________, | |||||||
паспорт | , выданный | , | |||||
(серия, номер) | (дата выдачи) | ||||||
_________________________________________________________________________, (кем выдан) даю согласие операторам персональных данных: ________________________________ _________________________________________________________________________, (наименование, адрес Комплексного центра социального обслуживания населения области) казенному учреждению Вологодской области "Центр социальных выплат", расположенному по адресу: г. Вологда, ул. Благовещенская, д. 9, на обработку моих персональных данных/персональных данных ребенка, законным представителем которого я являюсь/ (нужное подчеркнуть) __________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество ребенка, дата рождения) в целях назначения единовременной материальной помощи гражданам, находящимся в трудной жизненной ситуации. Персональные данные, в отношении которых дается настоящее согласие, включают данные, указанные в настоящем согласии, заявлении, представленных заявителем (представителем заявителя) документах, а также сведения: __________________________________________________________________________ (указать сведения о состоянии здоровья, в отношении которых дается согласие) _________________________________________________________________________, представленные медицинской организацией, необходимые для подтверждения трудной жизненной ситуации. Действия с персональными данными включают в себя их обработку (сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу. Обработка персональных данных автоматизированная (с использованием средств вычислительной техники) либо без использования средств автоматизации. Согласие действует с момента его подачи до моего письменного отзыва данного согласия. | |||||||
__________________ (дата) | _______________________ (подпись)". | ||||||