О внесении изменений в приказ Департамента социальной защиты населения Вологодской области от 4 июня 2012 года N 250

СОГЛАСИЕ

на обработку персональных данных

Я,

,

(фамилия, имя, отчество)

проживающая(ий) по адресу: _________________________________________________

_________________________________________________________________________,

паспорт

, выданный

(серия, номер)

(дата выдачи)

,

(место выдачи паспорта)

даю согласие операторам персональных данных:

     (наименование органа опеки и попечительства муниципального района/городского округа)

на обработку моих персональных данных в целях назначения мне помощника.

Персональные данные, в отношении которых дается настоящее согласие, включают данные, указанные в настоящем согласии, заявлении, представленных заявителем (представителем заявителя) документах и данные о выдаче медицинского заключения лечебного учреждения о состоянии здоровья и нуждаемости в постороннем уходе/об установлении инвалидности, группы (нужное подчеркнуть).

Действия с персональными данными включают в себя их обработку (сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение).

Обработка персональных данных автоматизированная (с использованием средств вычислительной техники) либо без использования средств автоматизации.

Согласие действует с момента его подачи до моего письменного отзыва данного согласия.

"__"____________ 20__ г.

(дата подачи заявления)

(подпись)".