"Приложение 6
к Административному регламенту
СОГЛАСИЕ на обработку персональных данных | |||||||
Я, | , | ||||||
(фамилия, имя, отчество) | |||||||
проживающая(ий) по адресу: _________________________________________________ _________________________________________________________________________, | |||||||
паспорт | , выданный | ||||||
(серия, номер) | (дата выдачи) | ||||||
, | |||||||
(место выдачи паспорта) | |||||||
даю согласие операторам персональных данных: | |||||||
(наименование органа опеки и попечительства муниципального района/городского округа) | |||||||
на обработку моих персональных данных в целях назначения меня помощником совершеннолетнего дееспособного гражданина, который по состоянию здоровья не способен самостоятельно осуществлять и защищать свои права и исполнять свои обязанности. Персональные данные, в отношении которых дается настоящее согласие, включают данные, указанные в настоящем согласии, заявлении, представленных заявителем (представителем заявителя) документах и данные о выдаче справки от психиатра, нарколога на мое имя, о том, что я не состою на учете у психиатра, нарколога. Действия с персональными данными включают в себя их обработку (сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение). Обработка персональных данных автоматизированная (с использованием средств вычислительной техники) либо без использования средств автоматизации. Согласие действует с момента его подачи до моего письменного отзыва данного согласия. | |||||||
"__"____________ 20__ г. | |||||||
(дата подачи заявления) | (подпись)". | ||||||