"Приложение N 4
к Порядку
обеспечения протезно-ортопедическими изделиями
малоимущих граждан и детей в возрасте до 18 лет,
не признанных инвалидами, по по медицинским
показаниям нуждающихся в протезно-ортопедических
изделиях
Форма
Министру труда и социальной
защиты населения
Ставропольского края
___________________________
инициалы, фамилия
__________________
ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении направления на бесплатное обеспечение протезно-ортопедическими изделиями
Гражданин _____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) полностью)
Документ удостоверяющий личность ______________ серия ________ N ______
дата выдачи: ____.____.____, кем выдан: ___________________________________
__________________________________________________________________________.
Дата рождения: ____.____.____.
Адрес регистрации: ____________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Адрес проживания: _____________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Адрес пребывания (при наличии): _______________________________________
__________________________________________________________________________.
Контактные телефоны __________________________________________________,
e-mail: ____________________ (при наличии).
Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) направляемого
лица: __________________________________.
(заполняется по желанию)
Прошу выдать направление ______________________________________________
фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
направляемого лица
на бесплатное обеспечение протезно-ортопедическими изделиями:
__________________________________________________________________________.
(указать наименование изделий)
"____" ___________ 20___ г. _______________________
(подпись заявителя)
Гражданин _____________________________________________________________