О внесении изменений в Административный регламент предоставления территориальным органом администрации города Перми муниципальной услуги "Согласование проведения переустройства и (или) перепланировки помещения в многоквартирном доме", утвержденный постановлением администрации города Перми от 29.05.2012 N 42-П, и признании утратившими силу отдельных постановлений администрации города Перми в сфере градостроительства

В

_______________________________________

_______________________________________

(наименование территориального органа

администрации города Перми)

_______________________________________

_______________________________________

_______________________________________

(Ф.И.О. заявителя - физического лица,

наименование заявителя - юридического лица)

_______________________________________

_______________________________________

(Ф.И.О. представителя заявителя, реквизиты

документа, подтверждающего полномочия)

_______________________________________

_______________________________________

(юридический и почтовый адрес)

_______________________________________

_______________________________________

(контактные телефоны заявителя

или представителя заявителя)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о выдаче акта приемочной комиссии

В связи с окончанием работ по переустройству и (или) перепланировке помещения в многоквартирном доме по адресу: г. Пермь, ул. _______________________________,

д. _____________, кв. _____, принадлежащего _________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(для физического лица - Ф.И.О., паспортные данные, почтовый адрес, телефон,

для юридического лица - наименование, ИНН, ОГРН, местонахождение, телефон, факс)

на основании ____________________________________________________________.

(правоустанавливающий документ)

Документ, подтверждающий принятие решения о согласовании перепланировки и (или) переустройства помещения в многоквартирном доме, ______________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

(реквизиты распоряжения руководителя территориального органа

администрации города Перми)

Прошу выдать акт приемочной комиссии.

Приложение: ____________________________________________________________.

(документы, предусмотренные Административным регламентом по предоставлению территориальным органом администрации города Перми муниципальной услуги "Согласование проведения переустройства и (или) перепланировки помещения в многоквартирном доме")

Прошу выдать результат муниципальной услуги:

почтовым отправлением с уведомлением о вручении;

лично в территориальном органе;

лично в МФЦ.

Я уведомлен(-а) о сроке выдачи результата муниципальной услуги "____" ____________________________ 20___ г.

Подпись лица, подавшего заявление:

"___" _________ 20__ г.

________________

(подпись заявителя)

/____________________________/

(расшифровка подписи заявителя)

Следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление.

Документы представлены на приеме "___" ____________________ 20______ г.

Входящий номер регистрации заявления ________________________________

Выдана расписка в получении документов "___" _______________ 20______ г.

N _________________________________________________________________

Расписку получил: "_______" __________________________________ 20____ г.

_________________________________________________________________________

(подпись заявителя)

________________________________________________

(должность, Ф.И.О. должностного лица,

принявшего заявление)

_____________________

(подпись)