Действующий

О внесении изменений в Административный регламент предоставления территориальным органом администрации города Перми муниципальной услуги "Согласование проведения переустройства и (или) перепланировки помещения в многоквартирном доме", утвержденный постановлением администрации города Перми от 29.05.2012 N 42-П, и признании утратившими силу отдельных постановлений администрации города Перми в сфере градостроительства



Приложение 2
к Административному регламенту
предоставления территориальным
органом администрации города Перми
муниципальной услуги "Согласование
проведения переустройства
и (или) перепланировки помещения
в многоквартирном доме"

В _______________________________

_________________________________

(наименование территориального

органа администрации города Перми)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

от __________________________________________________________

(указывается наниматель либо арендатор, либо собственник

жилого помещения, либо собственники жилого помещения,

находящегося в общей собственности двух и более лиц,

в случае, если ни один из собственников либо иных лиц

не уполномочен в установленном порядке представлять

их интересы) <*>

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Место нахождения жилого помещения: _____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(указывается полный адрес: субъект Российской Федерации,

муниципальное образование, поселение, улица, дом, корпус, строение,

квартира (комната), подъезд, этаж)

Собственник(и) жилого помещения: _______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Прошу разрешить _______________________________________________________

     (переустройство, перепланировку, переустройство

и перепланировку - нужное указать)

жилого помещения, занимаемого на основании _______________________________,

(права собственности, договора найма, договора аренды - нужное указать)

согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства и (или) перепланировки жилого помещения.

Срок производства ремонтно-строительных работ: с "___" _____________________

20____ г. по "___" ___________________ 20____ г.

Режим производства ремонтно-строительных работ: с ________ по _________ час. в ______________ дни.

Обязуюсь:

осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом (проектной документацией);

обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных работ должностных лиц органа местного самоуправления муниципального образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;

осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением согласованного режима проведения работ.

Согласие на переустройство и (или) перепланировку получено от совместно проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя жилого помещения по договору социального найма от "___" _____________ _______ г. N ________________:

N

Фамилия, имя, отчество

Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)

Подпись <**>

Отметка о нотариальном заверении подписей лиц

1

2

3

4

5

К заявлению прилагаются следующие документы:

1. ____________________________________________________________________

(указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа

на переустраиваемое и (или) перепланируемое жилое помещение

(с отметкой: подлинник или нотариально заверенная копия)

_______________________________________________________________ на ____ л.;

2. проект (проектная документация) переустройства и (или) перепланировки жилого помещения на ______ л.;

3. технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого жилого помещения на _____ л.;

4. заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и культуры о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки жилого помещения (представляется в случаях, если такое жилое помещение или дом, в котором оно находится, является памятником архитектуры, истории или культуры) на _____ л.;

5. документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов семьи нанимателя на переустройство и (или) перепланировку жилого помещения, на ______ листах (при необходимости);

6. иные документы: ________________ (доверенности, выписки из уставов и др.).

Подписи лиц, подавших заявление <***>:

"___" __________ 20__ г.

(дата)

___________________

(подпись заявителя)

____________________________

(расшифровка подписи заявителя)

"___" __________ 20__ г.

(дата)

___________________

(подпись заявителя)

____________________________

(расшифровка подписи заявителя)

"___" __________ 20__ г.

(дата)

___________________

(подпись заявителя)

____________________________

(расшифровка подписи заявителя)

"___" __________ 20__ г.

(дата)

___________________

(подпись заявителя)

____________________________

(расшифровка подписи заявителя)

_________________________________________________________________________

(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме "____" ________________________ 20____ г.

Входящий номер регистрации заявления ___________________________________

Выдана расписка в получении документов "___" __________ 20__ г. N __________

Расписку получил "___" ___________ 20__ г. ________________________________

     (подпись заявителя)

__________________________________

(должность, Ф.И.О. должностного лица,

принявшего заявление)

________________

(подпись)

--------------------------------

<*> Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество, реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан), место жительства, номер телефона;

для представителя физического лица указываются: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению.

Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению.

<**> Подписи ставятся в присутствии должностного лица, принимающего документы. В ином случае представляется оформленное в письменном виде согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об этом в графе 5.

<***> При пользовании жилым помещением на основании договора социального найма заявление подписывается нанимателем, указанным в договоре в качестве стороны, при пользовании жилым помещением на основании договора аренды - арендатором, при пользовании жилым помещением на праве собственности - собственником (собственниками).