Действующий

Об утверждении Административного регламента по предоставлению государственной услуги по оформлению и выдаче специальных удостоверений единого образца гражданам, подвергшимся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС (с изменениями на 29 сентября 2022 года)



Приложение 6
к Административному регламенту
по предоставлению государственной
услуги по оформлению и выдаче
специальных удостоверений
единого образца гражданам,
подвергшимся воздействию
радиации вследствие катастрофы
на Чернобыльской АЭС



ФОРМА

УТВЕРЖДАЮ

_________________________

(Ф.И.О., должность)

_________________________

(подпись)

М.П.

"___" __________ 20__ г.


ВЕДОМОСТЬ

выдачи специальных удостоверений единого образца гражданам,

подвергшимся воздействию радиации вследствие катастрофы

на Чернобыльской АЭС

N п/п

Фамилия, имя, отчество (при наличии)

Место жительства

Паспортные реквизиты

Реквизиты документов, на основании которых происходит выдача удостоверения

Серия и номер удостоверения

Личная подпись, дата

Примечание

1

2

3

4

5

6

7

8