Об утверждении Административного регламента по предоставлению государственной услуги по оформлению и выдаче специальных удостоверений единого образца гражданам, подвергшимся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС (с изменениями на 29 сентября 2022 года)

В Пермскую краевую комиссию по оформлению и выдаче удостоверения единого образца гражданам, подвергшимся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС

__________________________________________

от ________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

проживающего по адресу:

__________________________________________

__________________________________________

Вид документа, удостоверяющего личность,

__________________________________________

__________________________________________

серия ___________ N _______________________

выдан ____________________________________

(кем, когда)

__________________________________________

__________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу Вас рассмотреть вопрос по оформлению и выдаче мне специального удостоверения (дубликата удостоверения) единого образца гражданам, подвергшимся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС, на основании следующих документов:

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

Информация о проживании и (или) прохождении военной службы (службы) в зонах радиоактивного загрязнения вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС:

населенный пункт ______________________________________________________

адрес _________________________________________________________________

сроки проживания и (или) прохождения военной службы (службы)

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

"___" ______________ 20___ г. подпись ______________