В Министерство Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий | |
СОГЛАСИЕ на обработку персональных данных | |
Я, ______________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество (при наличии) даю согласие в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, с целью организации учета выдачи специального удостоверения единого образца гражданам, подвергшимся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС. 1. Дата рождения: _______________________________________________________ (число, месяц, год) 2. Документ, удостоверяющий личность: ____________________________________ (наименование, серия и номер _________________________________________________________________________ документа, кем и когда выдан) 3. Адрес постоянного места жительства: ____________________________________ _________________________________________________________________________ 4. Удостоверение участника ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС (при наличии): __________________________________________ (серия и номер документа, кем и когда выдан) 5. Документы (их реквизиты), являющиеся основанием для выдачи удостоверения участника ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС: __________ _________________________________________________________________________ Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден (предупреждена). Настоящее заявление действует на период до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации. Отзыв заявления осуществляется в соответствии с законодательством Российской Федерации. | |
___________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) | "___" ____________ 20__ г. |
____________________ (подпись) | |