Об утверждении Административного регламента по предоставлению государственной услуги по оформлению и выдаче специальных удостоверений единого образца гражданам, подвергшимся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС (с изменениями на 29 сентября 2022 года)

_______________________________________

(наименование органа, предоставляющего государственную услугу, либо должностного лица)

От ____________________________________

_______________________________________

     (полное наименование юридического лица, ФИО индивидуального предпринимателя, ФИО гражданина/законного представителя)

_______________________________________

_______________________________________

     (местонахождение юридического лица, индивидуального предпринимателя, гражданина (фактический адрес)

_______________________________________

_______________________________________

     (адрес электронной почты, телефон (при необходимости)

ЖАЛОБА

Прошу принять жалобу на неправомерные действия __________________________

_________________________________________________________________________,

(Ф.И.О., должность)

состоящую в следующем:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(указать суть жалобы)

_________________________________________________________________________

В подтверждение вышеизложенного прилагаю следующие документы:

1. _______________________________________________________________________

2. _______________________________________________________________________

(фамилия, инициалы)

(дата)

(подпись)

Жалобу принял:

(должность)

(подпись, дата)

(инициалы, фамилия)