Об утверждении Административного регламента по предоставлению государственной услуги по оформлению и выдаче гражданам удостоверения участника ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС (с изменениями на 29 августа 2022 года)

В Министерство Российской Федерации

по делам гражданской обороны,

чрезвычайным ситуациям и ликвидации

последствий стихийных бедствий,

Министерство социального развития

Пермского края, Территориальное

управление Министерства социального

развития Пермского края по __________

__________________________________

СОГЛАСИЕ

на обработку персональных данных

Я, _______________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

даю согласие в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, с целью организации учета выдачи удостоверения участника ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС.

1. Дата рождения: __________________________________________________________

(число, месяц, год)

2. Документ, удостоверяющий личность: ______________________________________

_________________________________________________________________________

(наименование, серия и номер документа, кем и когда выдан)

3. Адрес постоянного места жительства: _______________________________________

_________________________________________________________________________

4. Удостоверение участника ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС (при наличии): ________________________________________________________

(серия и номер документа, кем и когда выдан)

5. Документы (их реквизиты), являющиеся основанием для выдачи удостоверения участника ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС: _________________________________________________________________________

Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден (предупреждена).

"___" _________ 20__ г.

________________________________

     (фамилия, имя, отчество (при наличии)

/______________

(подпись)

Настоящее заявление действует на период до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации. Отзыв заявления осуществляется в соответствии с законодательством Российской Федерации.