Об утверждении Административного регламента по предоставлению государственной услуги по оформлению и выдаче гражданам удостоверения участника ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС (с изменениями на 29 августа 2022 года)

В Пермскую краевую комиссию по оформлению

и выдаче удостоверения участника ликвидации

последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС

_________________________________________

от ______________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

проживающего по адресу:

_________________________________________

_________________________________________

_________________________________________

Вид документа, удостоверяющего личность,

_________________________________________

_________________________________________

серия ___________ N ______________________

выдан ___________________________________

(кем, когда)

_________________________________________

_________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу Вас рассмотреть вопрос по оформлению и выдаче мне дубликата удостоверения участника ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС (удостоверения со штампом "Укрытие" - нужное подчеркнуть) на основании следующих документов:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Удостоверение серии _____ N ________, выданное "___" _____________ 19___ г.

_________________________________________________________________________,

     (учреждение, выдавшее удостоверение)

пришло в негодное состояние (было утеряно) в результате:

_________________________________________________________________________

В настоящее время работаю, не работаю, предприниматель (нужное подчеркнуть), получаю пенсию ________________________ (указать вид пенсии).

Я даю свое бессрочное (до моего особого распоряжения) согласие в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" на обработку моих персональных данных в целях оформления и выдачи мне удостоверения участника ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС.

"___" ______________ 20___ г. ______________

(подпись)