ФОРМА
Бланк организации, выдающей заключение__________________ | ||
ЗАКЛЮЧЕНИЕ о полученной суммарной (накопленной) эффективной дозе облучения вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне N __________ | ||
Выдано по запросу ________________________________________________________ _________________________________________________________________________ (наименование уполномоченного органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, реквизиты запроса) в отношении гражданина _________________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения) проживающего(ей) _________________________________________________________________________, (адрес постоянного места жительства) в том, что он (она) при проживании в _________________________________________________________________________ (наименование населенного пункта, района, области) в период с ______________ 19___ г. по _____________ 19___ г. мог(ла) получить суммарную (накопленную) эффективную дозу облучения вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне _________________________________________________________________________ (величина суммарной (накопленной) эффективной дозы облучения: более 5 сЗв (бэр), но не превышающей 25 сЗв (бэр); свыше 25 сЗв (бэр); менее 5 сЗв (бэр) Данные сведения внесены на основании протокола расчета доз облучения _________________________________________________________________________, (дата, N протокола) произведенного в соответствии с _________________________________________________________________________ (наименование и реквизиты методических указаний, утвержденных Федеральной службой по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека) | ||
"__" ________________ 201__ г. (дата оформления заключения) | ____________________________________________ (подпись, инициалы, фамилия должностного лица) | |
М.П. | ||