В Пермскую краевую комиссию по принятию решений о включении (отказе включения) граждан в реестр учета граждан, подвергшихся радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне ______________________________________ от ___________________________________, (фамилия, имя, отчество (при наличии)) проживающего по адресу: ______________________________________ ______________________________________ ______________________________________ Вид документа, удостоверяющего личность, ______________________________________ ______________________________________ серия ___________ N ___________________ выдан ________________________________ (кем, когда) ______________________________________ ______________________________________ | |
ЗАЯВЛЕНИЕ | |
Прошу рассмотреть мои документы на получение удостоверения единого образца как лицу, подвергшемуся радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне и получившему суммарную (накопленную) эффективную дозу облучения свыше 5 сЗв. Прилагаю следующие документы: _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ "___" ____________ 20__ г. Подпись __________________ Заявление и документы гр. _____________________________ принял: | |
Дата представления документов, регистрационный номер заявления | Перечень документов, полученных от заявителя | |
1 | ||
2 |