В ____________________________ ______________________________ ______________________________ ______________________________ | ||
СОГЛАСИЕ на обработку персональных данных | ||
Я, _________________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество) даю согласие в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, с целью организации учета выдачи удостоверения единого образца гражданам, подвергшимся радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне. 1. Дата рождения: _________________________________________________________ (число, месяц, год) 2. Документ, удостоверяющий личность: ______________________________________ (наименование, серия и номер документа, кем и когда выдан) _________________________________________________________________________ 3. Адрес постоянного места жительства: ______________________________________ _________________________________________________________________________ 4. Удостоверение единого образца гражданина, подвергшегося радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне (при наличии): ________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ (серия и номер документа, кем и когда выдан, полученная суммарная (накопленная) эффективная доза облучения) 5. Документы (их реквизиты), являющиеся основанием для выдачи удостоверения единого образца гражданина, подвергшегося радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне: ____________________________ _________________________________________________________________________ Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден (предупреждена). Настоящее заявление действует на период до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации. Отзыв заявления осуществляется в соответствии с законодательством Российской Федерации. | ||
_______________________ (Ф.И.О.) | _______________________ (подпись) | |
"__" ___________ 20__ г. | ||