О внесении изменений в Административный регламент по предоставлению государственной услуги по назначению опекунов или попечителей в отношении несовершеннолетних граждан по заявлению их родителей, а также по заявлению самих несовершеннолетних граждан, утвержденный приказом Министерства социального развития Пермского края от 19 июля 2016 г. N СЭД-33-01-03-410

______________________________________

(наименование органа, предоставляющего

государственную услугу,

либо должностного лица)

от

_____________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

проживающего (-ей) по адресу:

_____________________________________

_____________________________________

(улица, дом, квартира (комната), город (район, округ), почтовый индекс)

телефон:

_____________________________________

(номер телефона)

адрес электронной почты:

_____________________________________

(адрес электронной почты)

Жалоба

на решения и действия (бездействие) органа, предоставляющего

государственную услугу, а также должностных лиц,

государственных служащих, МФЦ, его работников, привлекаемых

организаций, их работников

ЖАЛОБА

Прошу принять жалобу на неправомерные действия ____________________________

_________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии), должность)

состоящую в следующем: ____________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

(указать суть жалобы)

В подтверждение вышеизложенного прилагаю следующие документы:

1. ________________________________________________________________________

2. ________________________________________________________________________

2. ________________________________________________________________________

Ответ по результатам рассмотрения настоящей жалобы прошу: вручить лично, направить посредством почтовой связи, направить по адресу электронной почты (нужное подчеркнуть).

"__" ____________ 20__ г.

___________________

(подпись)

__________________________

(расшифровка подписи)

Заявление принял(-а): ______________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (при наличии), должность)

"__" ____________ 20__ г.

___________________

(подпись)

__________________________

(расшифровка подписи)