Действующий

О внесении изменений в Административный регламент по предоставлению государственной услуги по назначению опекунов или попечителей в отношении несовершеннолетних граждан по заявлению их родителей, а также по заявлению самих несовершеннолетних граждан, утвержденный приказом Министерства социального развития Пермского края от 19 июля 2016 г. N СЭД-33-01-03-410

Приложение 3
к изменениям,
которые вносятся в Административный
регламент по предоставлению
государственной услуги по назначению
опекунов или попечителей в отношении
несовершеннолетних граждан
по заявлению их родителей, а также
по заявлению самих несовершеннолетних
граждан, утвержденный приказом
Министерства социального
развития Пермского края
от 19 июля 2016 г. N СЭД-33-01-03-410
"Об утверждении Административного
регламента по назначению опекунов
или попечителей в отношении
несовершеннолетних граждан по
заявлению их родителей, а также
по заявлению самих несовершеннолетних
граждан", утвержденным приказом

Министерства социального
развития Пермского края

"Приложение 5(2)
к Административному регламенту
по предоставлению государственной
услуги по назначению опекунов
или попечителей в отношении
несовершеннолетних граждан по
заявлению их родителей, а также
по заявлению несовершеннолетних
граждан

ФОРМА

Руководителю территориального

управления Министерства социального

развития Пермского края:

_______________________________________

(наименование территориального управления)

от:

_______________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

проживающего(-ей)(-их) по адресу:

_______________________________________

(улица, дом, квартира (комната), город (район, округ), почтовый индекс)

телефон:

_______________________________________

(номер телефона)

адрес электронной почты:

_______________________________________

(адрес электронной почты)

Заявление

об определении опекуна или попечителя ребенку на случай

смерти единственного родителя либо одновременной смерти

обоих родителей (то есть смерти в один и тот же день)

Настоящим заявлением я (мы), ______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________,

(указываются фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения заявителя (заявителей))

паспорт: серия __________, номер __________, выдан: __________________________

_________________________________________________________________________

паспорт: серия __________, номер __________, выдан: __________________________

_________________________________________________________________________

(указываются дата выдачи, наименование выдавшего органа)

Адрес регистрации по месту жительства: _____________________________________

_________________________________________________________________________

(указываются улица, дом, квартира (комната), город (район, округ))

Адрес регистрации по месту пребывания: _____________________________________

_________________________________________________________________________

(заполняется, если имеется подтвержденное регистрацией место пребывания, в том числе при наличии подтвержденного регистрацией места жительства, указываются улица, дом, квартира (комната), город (район, округ))

Адрес фактического проживания: ____________________________________________

_________________________________________________________________________

(заполняется, если адрес места фактического проживания не совпадает с адресом регистрации по месту жительства или адресом регистрации по месту пребывания либо не имеется подтвержденного регистрацией места жительства и места пребывания)

определяю(-ем) опекуном (попечителем) моего (нашего) ребенка на случай моей смерти (нашей одновременной смерти, то есть смерти в один и тот же день) следующее лицо:

_________________________________________________________________________

(указываются фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения опекуна (попечителя))

Адрес регистрации по месту жительства: _____________________________________

________________________________________________________________________

(указываются улица, дом, квартира (комната), город (район, округ) по месту регистрации опекуна (попечителя))

Адрес регистрации по месту пребывания: _____________________________________

_________________________________________________________________________

(заполняется, если имеется подтвержденное регистрацией место пребывания опекуна (попечителя), в том числе при наличии подтвержденного регистрацией места жительства опекуна (попечителя), указываются улица, дом, квартира (комната), город (район, округ))

Адрес фактического проживания: ____________________________________________

_________________________________________________________________________

(заполняется, если адрес места фактического проживания опекуна (попечителя) не совпадает с адресом регистрации по месту жительства или адресом регистрации по месту пребывания опекуна (попечителя) либо у опекуна (попечителя) не имеется подтвержденного регистрацией места жительства и места пребывания)

Результат предоставления государственной услуги прошу (просим): вручить лично, направить посредством почтовой связи, направить по адресу электронной почты (нужное подчеркнуть).

Даю (даем) согласие на обработку моих (наших) персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и прилагаемых к нему документах.

Я (Мы) предупрежден(-на)(-ны) об ответственности за представление недостоверных либо искаженных сведений.

"__" ____________ 20__ г.

___________________

(подпись)

__________________________

(расшифровка подписи)

"__" ____________ 20__ г.

___________________

(подпись)

__________________________

(расшифровка подписи)

Заявление принял(-а): ______________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), должность)

"__" ____________ 20__ г.

___________________

(подпись)

__________________________

(расшифровка подписи)