Министерства социального
развития Пермского края
"Приложение 5
к Административному регламенту
по предоставлению государственной
услуги по назначению опекунов
или попечителей в отношении
несовершеннолетних граждан по
заявлению их родителей, а также
по заявлению несовершеннолетних
граждан
ФОРМА
Руководителю территориального управления Министерства социального развития Пермского края: _______________________________________ (наименование территориального управления) от: _______________________________________ _______________________________________ _______________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии)) проживающего(-ей)(-их) по адресу: _______________________________________ _______________________________________ (улица, дом, квартира (комната), город (район, округ), почтовый индекс) телефон: _______________________________________ (номер телефона) адрес электронной почты: _______________________________________ (адрес электронной почты) | |||
Заявление о назначении опекуна или попечителя ребенку на период, когда по уважительным причинам его родители не смогут исполнять свои родительские обязанности | |||
Я (Мы), __________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________, (указываются фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения заявителя (заявителей)) паспорт: серия __________, номер __________, выдан: __________________________ _________________________________________________________________________ паспорт: серия __________, номер __________, выдан: __________________________ _________________________________________________________________________ (указываются дата выдачи, наименование выдавшего органа) Адрес регистрации по месту жительства: _____________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ (указываются улица, дом, квартира (комната), город (район, округ)) Адрес регистрации по месту пребывания: _____________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ (заполняется, если имеется подтвержденное регистрацией место пребывания, в том числе при наличии подтвержденного регистрацией места жительства, указываются улица, дом, квартира (комната), город (район, округ)) Адрес фактического проживания: ____________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ (заполняется, если адрес места фактического проживания не совпадает с адресом регистрации по месту жительства или адресом регистрации по месту пребывания либо не имеется подтвержденного регистрацией места жительства и места пребывания) прошу (просим) назначить __________________________________________________ _________________________________________________________________________ (указываются фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения опекуна (попечителя)) опекуном (попечителем) в отношении моего (нашего) ребенка ____________________ _________________________________________________________________________ (указываются фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения ребенка) и определить место его жительства совместно с опекуном (попечителем) по адресу: _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ (указываются улица, дом, квартира (комната), город (район, округ) по месту фактического проживания опекуна (попечителя) на срок __________________________________________________________________ (указываются дата начала и дата окончания срока, на который требуется назначить опекуна (попечителя) ребенку) так как в указанный срок я (мы) ______________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ (указываются обстоятельства, в связи с которыми заявитель (заявители) не смогут исполнять свои родительские обязанности в указанный срок) К настоящему заявлению прилагаю (прилагаем) следующие документы: 1. _______________________________________________________________________ 2. _______________________________________________________________________ 3. _______________________________________________________________________ Результат предоставления государственной услуги прошу (просим): вручить лично, направить посредством почтовой связи, направить по адресу электронной почты (нужное подчеркнуть). Даю (даем) согласие на обработку моих (наших) персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и прилагаемых к нему документах. Я (Мы) предупрежден(-на)(-ны) об ответственности за представление недостоверных либо искаженных сведений. | |||
"__" ____________ 20__ г. | ___________________ (подпись) | __________________________ (расшифровка подписи) | |
"__" ____________ 20__ г. | ___________________ (подпись) | __________________________ (расшифровка подписи) | |
Заявление принял(-а): ______________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии), должность) | |||
"__" ____________ 20__ г. | ___________________ (подпись) | __________________________ (расшифровка подписи) | |
".