СОЦИАЛЬНЫЙ ПАСПОРТ
МАЛОИМУЩЕЙ СЕМЬИ (ОДИНОКО ПРОЖИВАЮЩЕГО ГРАЖДАНИНА)
1. Фамилия, имя, отчество _____________________________________________
2. Дата рождения ____________________ 3. Телефон ______________________
4. Домашний адрес: ____________________________________________________
5. Категория гражданина (членов семьи)
УВОВ без инв. ЖБЛ ВТ ППР Герой РФ Инвалид Безработный БОМЖ Реб-инв
Инвалидность: группа ___; с ___ по ___; причина; наличие ИПР __________
Другие категории ______________________________________________________
6. Социальный статус: одинокий (да, нет); иждивенец; кормилец;
7. Образование членов семьи: н/среднее; общее среднее; проф-тех;
ср/специальное; высшее; дети-инвалиды - надомное обучение, обучение в школе
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
8. Место работы _______________________________________________________
Не работает с _________________ причина _______________________________
9. К какой поликлинике прикреплен _____________________________________
10. Информация о жилом помещении:
10.1. Условия проживания: этаж: ____; лифт __; отд. благоустр кв. _____
отд. неблагоустр кв. ________; коммун. кв. кол-во комнат ______;
приватизированное _______; неприватизированное _______; общая площадь
квартиры (кв. м) __________________________________________________________
10.2. Санитарное состояние: отл. ___ хор. ___ удовл. ___ неудовл. ___
крайне неудовл. ___
10.3. Имеется ли задолженность по оплате ЖКУ __________________________
10.4. Результаты обследования материально-бытовых условий проживания:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________