(наименование государственного областного казенного учреждения - центр социальной поддержки населения) | |||||||||||||||
ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ АДРЕСНОЙ ГОСУДАРСТВЕННОЙ СОЦИАЛЬНОЙ ПОМОЩИ (АДРЕСНОЙ ГОСУДАРСТВЕННОЙ СОЦИАЛЬНОЙ ПОМОЩИ НА ОСНОВАНИИ СОЦИАЛЬНОГО КОНТРАКТА) | |||||||||||||||
От | |||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество) | |||||||||||||||
(полный адрес места жительства) | |||||||||||||||
(телефон) | |||||||||||||||
Вид документа, удостоверяющего личность заявителя | Дата выдачи | ||||||||||||||
Номер и серия документа | Дата рождения | ||||||||||||||
Кем выдан | |||||||||||||||
Представитель заявителя: Ф.И.О., адрес проживания, контактный телефон | |||||||||||||||
Наименование, серия и номер документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя | |||||||||||||||
Место работы <*> | |||||||||||||||
(наименование предприятия, учреждения, организации) | |||||||||||||||
-------------------------------- <*> сведения, не обязательные к заполнению. | |||||||||||||||
Не работаю с | |||||||||||||||
(указать дату) | |||||||||||||||
Вид пенсионного обеспечения: | |||||||||||||||
Пенсия за выслугу лет | Пенсия по старости | Пенсия по инвалидности | |||||||||||||
Пенсия по случаю потери кормильца | Социальная пенсия | ||||||||||||||
Орган, осуществляющий выплату пенсии: | |||||||||||||||
Пенсионный фонд РФ | Минобороны России | МВД России | |||||||||||||
МЧС России | ФСКН России | ФСИН России | |||||||||||||
Иной орган (указать какой) | |||||||||||||||
Льготный социальный статус | |||||||||||||||
(указать категорию) | |||||||||||||||
Сведения о составе семьи: | |||||||||||||||
N п/п | Ф.И.О. члена семьи | Дата рождения | Степень родства | Сведения о документе, удостоверяющем личность (наименование, серия, номер, дата выдачи и кем выдан паспорт/серия, N свидетельства о рождении детей) | Место работы/наименование образовательного учреждения (для обучающихся) | Виды доходов, получаемых в расчетный период | |||||||||
1 | |||||||||||||||
2 | |||||||||||||||
3 | |||||||||||||||
4 | |||||||||||||||
5 | |||||||||||||||
... | |||||||||||||||
Прошу назначить мне: | |||||||||||||||
адресную государственную социальную помощь | |||||||||||||||
адресную государственную социальную помощь на основании социального контракта. | |||||||||||||||
Все неработающие совершеннолетние члены семьи трудоспособного возраста согласны на заключение социального контракта: | |||||||||||||||
1. | (подпись) | ||||||||||||||
2. | (подпись) | ||||||||||||||
3. | (подпись) | ||||||||||||||
Прошу перечислять денежные средства: | |||||||||||||||
- на счет N | , открытый в | ||||||||||||||
- на почтовое отделение связи N | ФГУП "Почта России". | ||||||||||||||
В случае изменения обстоятельств в семье, влекущих изменение или прекращение оказания адресной государственной социальной помощи (увеличение дохода, изменение состава семьи, помещение ребенка в детское учреждение на полное государственное обеспечение, лишение родительских прав и другие обстоятельства), обязуюсь сообщить в течение двух недель со дня возникновения указанных обстоятельств. Я подтверждаю, что в настоящее время других доходов моя семья не имеет. Я осознаю, что предоставление ложных сведений влечет ответственность в соответствии с действующим законодательством. Даю согласие на передачу персональных сведений в центр "Мой бизнес" в целях информирования об услугах и мерах поддержки, предусмотренных на открытие и развитие собственного дела (в случае подачи заявления на назначение адресной государственной социальной помощи на основании социального контракта). | |||||||||||||||
Дата подачи заявления | Подпись | ||||||||||||||
Заявление принято | |||||||||||||||
Подпись специалиста, принявшего заявление | |||||||||||||||