ФОРМА

Главе муниципального образования

________________________________

________________________________

     (наименование муниципального образования)

________________________________

(Ф.И.О. главы администрации муниципального образования)

от гражданина(ки) ________________

________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

зарегистрированного(ой) по месту

жительства по адресу: _____________

_______________________________,

(почтовый индекс, населенный пункт, улица, номер дома, корпуса, квартиры)

номер телефона: __________________

________________________________

(домашний/мобильный)

представитель заявителя ___________

________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

________________________________

________________________________

(реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя)

номер телефона представителя: _____

________________________________

(домашний/мобильный)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о принятии на учет в качестве

нуждающегося в жилом помещении

1. Прошу принять меня/меня и членов моей семьи (подчеркнуть нужное) на учет в качестве нуждающихся в жилых помещениях и внести:

1.1) в отдельный (пофамильный) список граждан категорий муниципальной подведомственности:

N п/п

Фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью - заявителя и членов его семьи

Родственные отношения членов семьи по отношению к заявителю <1>

1.2) в отдельный (пофамильный) список граждан отдельных категорий по категории

_____________________________________________________________________

(наименование категории, определенной федеральным нормативным правовым актом

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

или законом Краснодарского края)

ранее состоял(ли) на учете в качестве нуждающего(их)ся в жилых помещениях по данной категории в <2> ________________________________________________

(наименование органа местного самоуправления по предыдущему

_____________________________________________________________________

месту жительства в пределах Краснодарского края)

с ____________________________________________________________________

(дата принятия на учет по предыдущему месту жительства)

N п/п

Фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью - заявителя и членов его семьи, имеющих право на получение мер социальной поддержки по обеспечению жильем в соответствии с федеральным или краевым законодательством

Родственные отношения членов семьи по отношению к заявителю <1>

2. Прошу учесть право на получение жилого помещения вне очереди (отметить знаком V один из предложенных вариантов):

в соответствии с пунктом 1 части 2 статьи 57 Жилищного кодекса Российской Федерации - в связи с признанием помещения непригодным для проживания граждан, а также многоквартирного дома аварийным и подлежащим сносу или реконструкции, следующих граждан:

N п/п

Фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью - заявителя и членов его семьи

Родственные отношения членов семьи по отношению к заявителю <1>

в соответствии с пунктом 3 части 2 статьи 57 Жилищного кодекса Российской Федерации - в связи с наличием у меня и (или) члена моей семьи тяжелой формы хронического заболевания, включенной в Перечень тяжелых форм хронических заболеваний, при которых невозможно совместное проживание граждан в одной квартире, утвержденный уполномоченным Правительством Российской Федерации федеральным органом исполнительной власти, следующих граждан:

N п/п

Фамилия, имя, отчество (при наличии) граждан(ина), страдающих(его) тяжелой формой хронического заболевания, включенного в Перечень тяжелых форм хронических заболеваний, при которых невозможно совместное проживание граждан в одной квартире

Родственные отношения членов семьи по отношению к заявителю <1>

3. При рассмотрении настоящего заявления прошу учесть сведения, изложенные мной (нами) в декларации о регистрации по месту жительства.

Я (мы) предупрежден(ы) о последствиях, предусмотренных частью 1 статьи 56 Жилищного кодекса Российской Федерации, наступающих при выявлении в представленных документах сведений, не соответствующих действительности, а также об ответственности, предусмотренной статьей 327 Уголовного кодекса Российской Федерации, за подделку документов.

Руководствуясь пунктом 1 статьи 8, статьей 9, пунктом 2 части 2 статьи 22, частью 3 статьи 23 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", свободно, своей волей и в своем интересе даю(даем) согласие на включение моих(наших) персональных данных в общедоступные источники персональных данных и обработку моих персональных данных, включающих:

фамилию, имя, отчество, адрес места жительства, контактные телефоны, реквизиты паспорта (документа удостоверения личности), сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе;

фамилию, имя, отчество, адрес представителя субъекта персональных данных, номер основного документа, удостоверяющего его личность, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе, реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия этого представителя (при получении согласия от представителя субъекта персональных данных) с целью учета в качестве нуждающихся в жилых помещениях.

В процессе обработки оператором моих персональных данных я (мы) предоставляю(ем) право его работникам передавать мои (наши) персональные данные другим ответственным лицам оператора и третьим лицам.

Предоставляю(ем) оператору право осуществлять все действия (операции) с моими (нашими) персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование, обезличивание, блокирование, уничтожение.

Оператор вправе обрабатывать мои (наши) персональные данные посредством внесения их в электронные базы данных, включения в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующими порядок ведения учета граждан в качестве нуждающихся в жилых помещениях.

Приложение:

__________ документов, необходимых для рассмотрения заявления, на _______ листах.

Место для оттиска штампа

о дате и времени принятия

заявления

Подписи заявителя и всех дееспособных членов его семьи:

__________________________________

(Ф.И.О., подпись)

__________________________________

(Ф.И.О., подпись)

__________________________________

(Ф.И.О., подпись)

__________________________________

(Ф.И.О., подпись)

"____" ____________________ г.

--------------------------------

<1> Указываются родственные отношения или отношения свойства гражданина по отношению к собственнику/нанимателю жилого помещения на дату представления декларации, в том числе:

родственные отношения: отец; мать; дочь; сын; брат; двоюродный брат; сестра; двоюродная сестра; внук; правнук; двоюродный внук (сын родного племянника (племянницы)); двоюродный правнук (сын двоюродного внука (внучки)); внучка; правнучка; двоюродная внучка (дочь родного племянника (племянницы)); двоюродная правнучка (дочь двоюродного внука (внучки)); дедушка; прадедушка; двоюродный дедушка (родной брат дедушки (бабушки)); бабушка; прабабушка; двоюродная бабушка (родная сестра дедушки (бабушки)); дядя; двоюродный дядя (сын двоюродного дедушки (бабушки)); тетя; двоюродная тетя (дочь двоюродного дедушки (бабушки)); племянник; двоюродный племянник (сын двоюродного брата (сестры)); племянница; двоюродная племянница (дочь двоюродного брата (сестры));

отношения свойства: муж; жена; супруг матери (отчим); супруга отца (мачеха); сын супруга или супруги (пасынок); дочь супруга или супруги (падчерица); отец супруги (тесть); мать супруги (теща); отец супруга (свекор); мать супруга (свекровь); сестра супруги (свояченица); супруг сестры супруги (свояк); сестра супруга (золовка); брат супруги (шурин); брат супруга (деверь); супруг дочери, сестры или золовки (зять); супруга сына; супруга брата; супруга сестры и так далее.

<2> Заполняется в отношении отдельной категории граждан, указанной в пункте 4 части 2 статьи 1 Закона Краснодарского края от 28 июля 2006 г. N 1077-КЗ "О мерах социальной поддержки по обеспечению жильем граждан отдельных категорий".