Утверждено
приказом
министерства здравоохранения
Краснодарского края
от 30 декабря 2021 г. N 7795
Направление в диспансерно-поликлиническое отделение онкологического диспансера _________________________________________________ наименование |
Дата: ________ Время ________ Кабинет ________ |
ФИО больного __________________________________________________________ Дата рождения ________________________ Адрес больного ____________________ ________________________________________________________________________ Паспорт (серия, номер)____________________________________________________ Страховой медицинский полис ОМС (серия, номер)___________________________ Наименование страховой компании_________________________________________ Место работы____________________________________________________________ Должность______________________________________________________________ Диагноз при направлении_________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ Цель направления: ________________________________________________________ ________________________________________________________________________ Дата первичного обращения в медицинскую организацию, выдавшую направление ____._____________.__________ г. Дата выявления подозрения на злокачественное новообразование ____._____________.__________ г. Дата взятия биопсии ____._____________.__________ г. ПГИ (ЦИ) N _____________ дата ____._____________.__________ г. ____________ _______________________________________________________________________ Иметь с собой стекла и блоки. Выписка из истории болезни (начало заболевания, первые признаки, течение болезни, проведенное обследование и лечение, приложить: протокол операции, протоколы эндоскопических исследований, результаты лечения) ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ Клинические анализы: общий ан. крови (включая тромбоциты) __________________ ________________________________________________________________________ МОР (RW) _____________ HBsAg _______________, At HCV ____________________ Общ. ан. мочи ____________________________________________________________ Биохимический анализ крови: общ. белок, бел. фракции _________________________ общ. билирубин ________, бил. прям. _________, глюкоза _____, амилаза крови ____ холестерин ___________, АЛТ ___________, АСТ _____________, ЩФ ____________, мочевина _____________, креатинин _____________. Время свертывания, протромбиновый индекс _____________ ___________________ ________________________ Мазки на Gn (для больных с онкогинекологической и онкоурологической патологией) _________________ _______________ _______________ ___________________ Онкомаркеры ___________________________________________________________ Анализ кала на яйца гельминтов ___________________________________________ Рентгенография органов грудной клетки (не позже трех недель) с предоставлением рентгенограмм __________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ЭКГ (все имеющиеся для больных, направляемых на оперативное лечение) _______ ________________________________________________________________________ Эхо-КС сердца __________________________________________________________ УЗИ области (патология) __________________________________________________ ________________________________________________________________________ КТ (МРТ) _______________________________________________________________ ________________________________________________________________________ Иметь с собой диски или снимки Заключение кардиолога (терапевта) _________________________________________ ________________________________________________________________________ Заключение гинеколога (для женщин), уролога (для мужчин) ____________________ ________________________________________________________________________ Заключение специалиста по сопутствующей патологии ________________________ ________________________________________________________________________ Л/нетрудоспособности с_______________________ КЭК N _____________________ _____________________________________________ от __________________20 ___ г. Врач _______________ __________________Ф.И.О. ___________________________ Дата __________________________________ Руководитель МО ___________________________Ф.И.О. ______________________ М.П. |