АНКЕТА
(для индивидуальных предпринимателей, крестьянских (фермерских) хозяйств)
Ф.И.О. | |
Адрес фактического проживания (регистрация) | |
Телефон (факс) | |
Паспортные данные (номер, серия, кем и когда выдан) | |
Сведения о регистрации в качестве индивидуального предпринимателя, главы крестьянского (фермерского) хозяйства (где, кем, когда зарегистрирован, регистрационный номер свидетельства) | |
Осуществляемые виды деятельности (по свидетельству о регистрации в качестве индивидуального предпринимателя, главы крестьянского (фермерского) хозяйства) | |
Фактически осуществляемые виды деятельности | |
Наименование производимой в настоящее время продукции | |
Банковские реквизиты (р/сч., БИК, корр. счет, КПП) | |
Идентификационный номер налогоплательщика | |
Количество работающих по найму (по договору) | |
Краткая характеристика бизнес-проекта | |
Сегмент рынка, на котором предполагается реализовывать свою продукцию (город, район, Пензенская область, Российская Федерация, государство ближнего зарубежья, государство дальнего зарубежья) | |
Финансовые ресурсы для реализации проекта, тыс. рублей | |
из них: | |
- собственные средства | |
- заемные средства | |
- средства государственной поддержки | |
Предполагаемая деятельность в региональном центре развития: | |
Государственное и (или) муниципальное имущество, необходимое для осуществления предполагаемой деятельности индивидуального предпринимателя/крестьянского (фермерского) хозяйства | |
Площадь земельного участка, необходимого для осуществления предполагаемой деятельности индивидуального предпринимателя/крестьянского (фермерского) хозяйства, га | |
Предполагаемый объем инвестиций и предполагаемый объем капитальных вложений в период деятельности в центре развития, в том числе об объеме капитальных вложений в течение трех лет со дня заключения соглашения об осуществлении деятельности в качестве резидента центра регионального развития Пензенской области, тыс. рублей |
Достоверность представляемой информации подтверждаю.
Индивидуальный предприниматель/
глава крестьянского (фермерского) хозяйства _______________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Главный бухгалтер _______________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
"___" _____________ 20___ г.
М.П.
(при наличии)