Действующий

Об утверждении административного регламента Министерства экономического развития и промышленности Пензенской области по предоставлению государственной услуги по предоставлению субъектам малого и среднего предпринимательства статуса резидента центра регионального развития Пензенской области и признании утратившими силу отдельных приказов Министерства экономики Пензенской области (с изменениями на 18 октября 2023 года)



Приложение 3
к Административному регламенту
Министерства экономического
развития и промышленности
Пензенской области
по предоставлению
государственной услуги
"Предоставление
субъектам малого и среднего
предпринимательства
статуса резидента центра
регионального развития
Пензенской области"



АНКЕТА
 (для индивидуальных предпринимателей, крестьянских (фермерских) хозяйств)

Ф.И.О.

Адрес фактического проживания (регистрация)

Телефон (факс)

Паспортные данные (номер, серия, кем и когда выдан)

Сведения о регистрации в качестве индивидуального предпринимателя, главы крестьянского (фермерского) хозяйства (где, кем, когда зарегистрирован, регистрационный номер свидетельства)

Осуществляемые виды деятельности (по свидетельству о регистрации в качестве индивидуального предпринимателя, главы крестьянского (фермерского) хозяйства)

Фактически осуществляемые виды деятельности

Наименование производимой в настоящее время продукции

Банковские реквизиты (р/сч., БИК, корр. счет, КПП)

Идентификационный номер налогоплательщика

Количество работающих по найму (по договору)

Краткая характеристика бизнес-проекта

Сегмент рынка, на котором предполагается реализовывать свою продукцию (город, район, Пензенская область, Российская Федерация, государство ближнего зарубежья, государство дальнего зарубежья)

Финансовые ресурсы для реализации проекта, тыс. рублей

из них:

- собственные средства

- заемные средства

- средства государственной поддержки

Предполагаемая деятельность в региональном центре развития:

Государственное и (или) муниципальное имущество, необходимое для осуществления предполагаемой деятельности индивидуального предпринимателя/крестьянского (фермерского) хозяйства

Площадь земельного участка, необходимого для осуществления предполагаемой деятельности индивидуального предпринимателя/крестьянского (фермерского) хозяйства, га

Предполагаемый объем инвестиций и предполагаемый объем капитальных вложений в период деятельности в центре развития, в том числе об объеме капитальных вложений в течение трех лет со дня заключения соглашения об осуществлении деятельности в качестве резидента центра регионального развития Пензенской области, тыс. рублей


    Достоверность представляемой информации подтверждаю.


Индивидуальный предприниматель/

глава крестьянского (фермерского) хозяйства _______________________________

                                               (подпись)      (Ф.И.О.)


Главный бухгалтер                           _______________________________

                                               (подпись)      (Ф.И.О.)


"___" _____________ 20___ г.


М.П.

(при наличии)