О внесении изменений в некоторые постановления Правительства Белгородской области

__________________________________________________________________________

(полное и (в случае если имеется) сокращенное, в том числе фирменное,

наименование и организационно-правовая форма юридического лица или

фамилия, имя, отчество (если имеется) индивидуального предпринимателя)

_________________________________________________________________________

(данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя (серия, номер, кем и когда выдан))

прошу переоформить разрешение на осуществление деятельности по перевозке пассажиров и багажа легковым такси на транспортные средства, указанные в прилагаемых сведениях, в связи:

- с изменением государственного регистрационного номера транспортного средства, используемого в качестве легкового такси;

- с изменением наименования юридического лица, местонахождения;

- с изменением фамилии, имени и отчества индивидуального предпринимателя, места его жительства, данных документа, удостоверяющего его личность;

- реорганизацией юридического лица.

Номер ранее выданного разрешения на осуществление деятельности по перевозке пассажиров и багажа легковым такси ___________________________

Дата выдачи ______________________________________________________

Местонахождение заявителя: ________________________________________

_______________________________________________________________________

(адрес местонахождения юридического лица или адрес регистрации

по месту жительства индивидуального предпринимателя)

Телефон (с указанием кода города) ______________ Факс _______________

Адрес электронной почты: __________________________________________

Свидетельство о регистрации

юридического лица, физического лица в качестве

индивидуального предпринимателя

ОГРН __________________________ Дата выдачи _____________________

Наименование регистрирующего органа: ______________________________

Адрес местонахождения органа, осуществившего государственную регистрацию: ___________________________________________________________

Свидетельство о постановке на учет в налоговом органе

юридического лица, образованного в соответствии с законодательством

Российской Федерации, по местонахождению на территории

Российской Федерации, физического лица по месту жительства

на территории Российской Федерации

ИНН ____________________________ Дата выдачи _____________________

Кем выдано _______________________________________________________

Необходимые документы к заявлению прилагаются по описи.

Подтверждаю подлинность и достоверность представленных документов.

Разрешение прошу предоставить в виде (отмечается только один вариант):

- электронного документа, подписанного уполномоченным должностным лицом с использованием квалифицированной электронной подписи;

- документа на бумажном носителе.

Данным заявлением во исполнение требований Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" даю свое согласие министерству автомобильных дорог и транспорта Белгородской области на хранение, передачу и обработку моих персональных данных.

Руководитель юридического лица

(индивидуальный предприниматель)

______________

(подпись)

__________________

(расшифровка подписи)