Приложение 5
к административному регламенту предоставления
муниципальной услуги "Согласование проведения
переустройства и (или) перепланировки
помещения в многоквартирном доме"
"форма"
В администрацию города Белгорода | |
ЗАЯВЛЕНИЕ о переустройстве и (или) перепланировке помещения в многоквартирном доме | |
от _______________________________________________________________________ (указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого (нежилого) помещения, либо _________________________________________________________________________ собственники помещения, находящегося в общей собственности двух и более лиц, в случае, если ни один _________________________________________________________________________ из собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке представлять их интересы) _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ | |
Примечание. Для физических лиц указываются фамилия, имя, отчество, реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан), место жительства, номер телефона; для представителя физического лица указываются фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению. Для юридических лиц указываются наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия, и прилагаемого к заявлению. Место нахождения жилого (нежилого) помещения в многоквартирном доме: _________________________________________________________________________ (указывается полный адрес: субъект Российской Федерации, _________________________________________________________________________ муниципальное образование, поселение, улица, дом, корпус, строение, _________________________________________________________________________ квартира (комната), подъезд, этаж, кадастровый номер нежилого помещения) Собственник(и) жилого (нежилого) помещения в многоквартирном доме: _________________________________________________________________________ Прошу разрешить _________________________________________________________________________ (переустройство, перепланировку, переустройство и перепланировку - нужное указать) жилого (нежилого) помещения, занимаемого на основании ______________________, _________________________________________________________________________ (права собственности, договора найма, договора аренды - нужное указать) согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства и (или) перепланировки помещения в многоквартирном доме. Срок производства ремонтно-строительных работ с "__" ___________ 20__ г. по "__" _________ 20 г. Режим производства ремонтно-строительных работ с _____________ по ________ часов в ________________ дни. Обязуюсь: - осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом (проектной документацией); - обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных работ должностных лиц органа местного самоуправления муниципального образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ; - осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением согласованного режима проведения работ. Согласие на переустройство и (или) перепланировку получено от совместно проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя жилого помещения по договору социального найма от "__" _________ 20__ г. | |
N п/п | Фамилия, имя, отчество | Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан) | Подпись <*> | Отметка о нотариальном заверении подписей лиц |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
________________
* Подписи ставятся в присутствии должностного лица, принимающего документы. В ином случае представляется оформленное в письменном виде согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об этом в графе 5.
К заявлению прилагаются следующие документы: 1) _______________________________________________________________________ (указываются вид и реквизиты правоустанавливающего документа на переустраиваемое ________________________________________________________________________ и (или) перепланируемое помещение (с отметкой: подлинник или нотариально заверенная копия) _________________________________________________ на ________ листах; 2) проект (проектная документация) переустройства и (или) перепланировки жилого (нежилого) помещения в многоквартирном доме на _____ листах; 3) технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого жилого (нежилого) помещения в многоквартирном доме на _______ листах; 4) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и культуры о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки помещения в многоквартирном доме, если такое помещение или дом, в котором оно находится, является памятником архитектуры, истории или культуры, на ____ листах; 5) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов семьи нанимателя на переустройство и (или) перепланировку жилого помещения, на _______ листах (при необходимости); 6) иные документы _________________________________________________________ (доверенности, выписки из уставов и др.) Подписи лиц, подавших заявление <*>: | ||
"__" ______________ 20__ г. (дата) | _________________ (подпись заявителя) | _________________________ (расшифровка подписи заявителя) |
"__" ______________ 20__ г. (дата) | _________________ (подпись заявителя) | _________________________ (расшифровка подписи заявителя) |
"__" ______________ 20__ г. (дата) | _________________ (подпись заявителя) | _________________________ (расшифровка подписи заявителя) |
"__" ______________ 20__ г. (дата) | _________________ (подпись заявителя) | _________________________ (расшифровка подписи заявителя) |
"__" ______________ 20__ г. (дата) | _________________ (подпись заявителя) | _________________________ (расшифровка подписи заявителя) |
________________
* При пользовании жилым помещением на основании договора социального найма заявление подписывается нанимателем, указанным в договоре в качестве стороны, при пользовании жилым помещением на основании договора аренды - арендатором, при пользовании жилым помещением на праве собственности - собственником (собственниками).
__________________________________________________________________________ (следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление) | |
Документы представлены на приеме | "__" ______________ 20__ г. |
Входящий номер регистрации заявления | ________________________ |
Выдана расписка в получении документов | "__" ______________ 20__ г. |
Расписку получил | "__" ______________ 20__ г. ________________________ (подпись заявителя) |
_________________________________________ (должность, Ф.И.О. | ____________________________ |
_________________________________________ должностного лица, принявшего заявление) | ____________________________ (подпись) |