"Приложение 1
к Порядку выдачи, замены, учета и хранения бланков
удостоверений многодетной семьи Иркутской области
В __________________________________ ____________________________________ ____________________________________ (наименование государственного учреждения) от _________________________________, (фамилия, имя, отчество (при наличии)) проживающего(ей) по адресу __________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ | |
ЗАЯВЛЕНИЕ В соответствии с пунктом 4 постановления главы Администрации Иркутской области от 18 ноября 1992 года N 341 "О категории семей, которые относятся к многодетным" прошу выдать удостоверение (дубликат удостоверения) многодетной семьи Иркутской области (далее - удостоверение). Дети, на основании данных которых выдается удостоверение: | |
Ф.И.О. ребенка | Дата рождения | Место жительства ребенка |
К заявлению прилагаю следующие документы:
N п/п | Наименование документа | Номер документа | Дата выдачи | Организация |
1. | ||||
2. | ||||
3. | ||||
4. | ||||
5. | ||||
6. |
За достоверность представленных документов несу персональную ответственность. Против проверки представленных мной сведений не возражаю. В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку своих персональных данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, блокирование) в целях предоставления удостоверения многодетной семьи Иркутской области.
Мне известно, что я могу отозвать свое согласие на обработку персональных данных путем подачи заявления в государственное учреждение Иркутской области, подведомственное министерству социального развития, опеки и попечительства Иркутской области и включенное в перечень, утвержденный нормативным правовым актом министерства (далее - учреждение).
Предупрежден(-а) об уголовной ответственности за мошенничество при получении удостоверения в соответствии со статьей 159.2 Уголовного кодекса Российской Федерации.
При наступлении следующих обстоятельств обязуюсь уведомить учреждение в письменной форме в месячный срок со дня их наступления с приложением оригинала выданного удостоверения:
достижение старшим ребенком в семье возраста 18 лет (в случае, если в семье остаются на содержании и воспитании менее троих детей, не достигших возраста 18 лет);
объявление ребенка (детей) полностью дееспособным (эмансипированным) в соответствии с федеральным законодательством (в случае, если в семье остаются на содержании и воспитании менее троих детей, не достигших возраста 18 лет);
признание в установленном порядке ребенка (детей) дееспособным в полном объеме в случае, когда законом допускается вступление в брак до достижения восемнадцати лет (со времени вступления в брак) (в случае, если в семье остаются на содержании и воспитании менее троих детей, не достигших возраста 18 лет);
смерть родителей (единственного родителя) и (или) ребенка (детей), с учетом которых определяется право семьи на получение удостоверения;
передача ребенка на полное государственное обеспечение (если в семье при этом остается менее трех несовершеннолетних детей);