Согласие на обработку персональных данных, разрешенных субъектом персональных данных для распространения Настоящим я, _______________________________________________________ __________________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество (при наличии) субъекта персональных данных или его представителя) контактные данные: _________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________, (номер телефона, адрес электронной почты или почтовый адрес субъекта персональных данных) руководствуясь статьей 10.1 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", заявляю о согласии на распространение службой государственного финансового контроля Иркутской области (664011, г. Иркутск, ул. Свердлова, 28, ИНН 3808207080, ОГРН 1093850004160) (далее - Служба) моих персональных данных с целью размещения информации обо мне __________________________________________________________________________ (перечислить все цели) на информационных ресурсах Службы: ________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ (перечислить информационные ресурсы Службы, посредством которых будет осуществляться предоставление доступа неограниченному кругу лиц и иные действия с персональными данными субъекта персональных данных) в следующем порядке: |
Категория персональных данных | Перечень персональных данных | Разрешаю к распространению (да/нет) | Разрешаю к распространению неограниченному кругу лиц (да/нет) | Условия и запреты (по желанию) |
общие персональные данные | фамилия | |||
имя | ||||
отчество | ||||
год рождения | ||||
месяц рождения | ||||
дата рождения | ||||
место рождения | ||||
адрес | ||||
семейное положение | ||||
образование | ||||
профессия | ||||
социальное положение | ||||
доходы | ||||
Иная информация: _______________ _______________ _______________ |
Сведения об информационных ресурсах Службы, посредством которых будут осуществляться предоставление доступа неограниченному кругу лиц и иные действия с персональными данными субъекта персональных данных:
Информационный ресурс | Условия, при которых полученные персональные данные могут передаваться Службой только по ее внутренней сети, обеспечивающей доступ к информации лишь для строго определенных сотрудников, либо с использованием информационно-телекоммуникационных сетей, либо без передачи полученных персональных данных (заполняется по желанию) |
Настоящее согласие дано мной добровольно и действует с _____________ по ______________.
Оставляю за собой право потребовать прекратить распространять мои персональные данные. В случае получения требования Служба обязана немедленно прекратить распространять мои персональные данные, а также сообщить перечень третьих лиц, которым персональные данные были переданы.
"_____" _____________ 202_ года | ____________ (подпись) | _________________________ (расшифровка подписи) |