Форма
Начальнику отделения (отдела) по ______ ____________________________________ краевого государственного казенного учреждения "Центр социальной поддержки населения Приморского края" от __________________________________ ____________________________________, зарегистрированного(ой) по месту жительства __________________________ ____________________________________, зарегистрированного(ой) по месту пребывания _________________________ ____________________________________ адрес для направления уведомления _____ ____________________________________ Наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность: ____________________________________________________________________________________________________________ дата рождения _______________________ место рождения ______________________ ____________________________________ орган, осуществляющий пенсионное обеспечение _________________________ ____________________________________ контактный телефон: _________________ электронный адрес: ___________________ | ||||||
ЗАЯВЛЕНИЕ | ||||||
Прошу назначить мне единовременную социальную выплату в связи с годовщиной Победы в Великой Отечественной войне". Даю свое согласие министерству труда и социальной политики Приморского края, расположенному по адресу: Приморский край, г. Владивосток, ул. Пушкинская, 13, и краевому государственному казенному учреждению "Центр социальной поддержки населения Приморского края", расположенному по адресу: Приморский край, г. Владивосток, ул. Светланская, 51а, на передачу (предоставление): третьим лицам и получение такой информации от третьих лиц в соответствии с заключенными договорами и соглашениями (ч. 3 ст. 6 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных"), в целях обеспечения прав и интересов субъекта, а также для предоставления мер социальной поддержки; в организации, совершающие контроль за целевым использованием денежных средств; на основании межведомственных запросов в многофункциональный центр, в орган, предоставляющий государственную услугу, орган, предоставляющий муниципальную услугу, либо подведомственную государственному органу или органу местного самоуправления организацию, участвующую в предоставлении государственных и муниципальных услуг, предусмотренных частью 1 статьи 1 настоящего Федерального закона от 27.07.2010 N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг", моих персональных данных: фамилия, имя, отчество, дата и место рождения, место жительства и регистрация, реквизиты документа, удостоверяющего личность (номер основного документа, удостоверяющего личность, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе), номера лицевых счетов в банке, пол; номер телефона; социальный статус. Настоящее письменное согласие действует со дня его подписания субъектом персональных данных в течение всего срока предоставления меры социальной поддержки, в рамках которой предоставлено настоящее согласие, и может быть отозвано путем подачи письменного заявления. Назначенную мне по данному заявлению единовременную социальную выплату прошу перечислить: | ||||||
на лицевой счет: | _______________, (номер лицевого счета) | открытый в | _________________________ (наименование кредитной организации) | |||
в почтовое отделение: ___________________________________________________ (номер почтового отделения) | ||||||
___ ____________ 20_ г. | _________________________ фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя (уполномоченного представителя) | __________________ подпись заявителя (уполномоченного представителя) | ||||
Сведения о законном представителе или представителе по доверенности: Фамилия __________________ Имя __________________ Отчество (при наличии) ______________________________________________________________________ Адрес места жительства (пребывания) _____________________________________ ______________________________________________________________________ Реквизиты документа, удостоверяющего личность ___________________________ ______________________________________________________________________ Реквизиты документа, удостоверяющего полномочия ________________________ ______________________________________________________________________ | ||||||
___ ____________ 20_ г. | _________________________ фамилия, имя, отчество (при наличии) уполномоченного представителя | __________________ подпись уполномоченного представителя | ||||