Форма
Приложение ______
к Соглашению
ОТЧЕТ
об исполнении соглашения, заключаемого по результатам отбора исполнителя государственных услуг в социальной сфере в целях исполнения государственного социального заказа на оказание государственных услуг в социальной сфере
КОДЫ | |||
на "___" ____________ 20___ г. | Дата | ||
Наименование Исполнителя услуг | Код по сводному реестру | ||
Организационно-правовая форма Исполнителя услуг | (указывается полное наименование Исполнителя услуг) | код по ОКОПФ | |
по ОКПО | |||
Уполномоченный орган | глава БК | ||
(указывается полное наименование Уполномоченного органа) | |||
Наименование деятельности <1> | |||
Периодичность <2> |
Уникальный номер реестровой записи <1> | Показатель, характеризующий содержание услуги <1> | Условия (формы) оказания услуги <1> | Категории потребителей услуги <1> | Год определения Исполнителя услуги <1> | Место оказания услуги <1> | Показатель, характеризующий качество оказания услуги <1> | Фактическое значение показателя, характеризующего качество оказания услуги | Фактическое отклонение от показателя, характеризующего качество оказания услуги <3> | Показатель, характеризующий объем оказания услуги <1> | Фактическое значение показателя, характеризующего объем оказания услуги | Фактическое отклонение от показателя, характеризующего объем оказания услуги <4> | Отклонение, превышающее предельно допустимые возможные отклонения от показателя, характеризующего качество оказания услуги <5> | Отклонение, превышающее предельные допустимые возможные отклонения от показателя, характеризующего объем оказания услуги <6> | Причина превышения | ||||
наименование показателя | единица измерения | наименование показателя | единица измерения | |||||||||||||||
наименование | код по ОКЕИ | наименование | код по ОКЕИ | |||||||||||||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 |
Руководитель (уполномоченное лицо) | |||||
(должность) | (подпись) | (расшифровка подписи) | |||
"____" __________ 20___ г. |
________________
<1> Указывается в соответствии с утвержденным государственным социальным заказом на оказание государственных (муниципальных) услуг в социальной сфере.
<2> Указывается периодичность представления отчета в соответствии с подпунктом 4.3.5 пункта 4.3 раздела 4 Соглашения.
<3> Рассчитывается как разница между значениями графы 10 настоящего отчета и графы 7 пункта 3.1 раздела 3 информации об условиях оказания государственных услуг в социальной сфере, включенных в государственный социальный заказ на оказание государственных услуг в социальной сфере.
<4> Рассчитывается как разница между значениями графы 15 настоящего отчета и граф 5, 6, 7 или 8 пункта 3.2 раздела 3 информации об условиях оказания государственных услуг в социальной сфере, включенных в государственный социальный заказ на оказание государственных услуг в социальной сфере.
<5> Рассчитывается как разница между значениями графы 11 настоящего отчета и графы 8 пункта 3.1 раздела 3 информации об условиях оказания государственных услуг в социальной сфере, включенных в государственный социальный заказ на оказание государственных услуг в социальной сфере.
<6> Рассчитывается как разница между значениями графы 16 настоящего отчета и графы 9 пункта 3.2 раздела 3 информации об условиях оказания государственных услуг в социальной сфере, включенных в государственный социальный заказ на оказание государственных услуг в социальной сфере.