Форма
ПРОГРАММА социальной адаптации |
Заявитель | ___________________________________________________________ (Ф.И.О., дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность) |
Разработчик программы социальной адаптации (далее - программа) | ___________________________________________________________ (наименование отдела (сектора) социальной защиты населения Департамента Смоленской области по социальному развитию) |
Цель программы | |
Мероприятие, на реализацию которого предоставляется государственная социальная помощь | |
Задачи программы | |
Срок реализации программы |
1. Сведения о заявителе (семье заявителя) |
Заявитель (Ф.И.О., дата рождения, род занятий) | |
Супруг, супруга (Ф.И.О., дата рождения, род занятий) | |
Дети (Ф.И.О., дата рождения, степень родства, род занятий) | |
Другие члены семьи (Ф.И.О., дата рождения, степень родства, род занятий) | |
Адрес регистрации по месту жительства | |
Адрес регистрации по месту пребывания | |
Адрес фактического проживания | |
Жилищные условия | |
Среднедушевой доход до заключения социального контракта | |
Основные источники доходов | |
Наличие личного подсобного хозяйства | |
Натуральные поступления из личного подсобного хозяйства | |
Меры социальной поддержки, которыми пользуется | |
Трудная жизненная ситуация (ситуация, объективно нарушающая жизнедеятельность, которую заявитель (семья заявителя) не может преодолеть самостоятельно) | |
Причины трудной жизненной ситуации |
2. Перечень мероприятий |
N п/п | Наименование, содержание мероприятия (подпрограммы) | Исполнитель | Срок исполнения | Орган (организация), предоставляющий (предоставляющая) услуги <*> |
1. | ||||
2. | ||||
... |
-------------------------------- <*> Заполняется только в отношении мероприятий, для исполнения которых услуги необходимы. 3. Затраты на выполнение мероприятий программы (для определения размера государственной социальной помощи на основании социального контракта и сроков ее выплаты) |
Наименование мероприятия, для выполнения которого необходимы затраты | Наименование затрат | Необходимая сумма (рублей) | Срок, в который необходимо поступление денежных средств |
4. Органы (организации), взаимодействие с которыми необходимо в целях содействия в реализации заявителем (семьей заявителя) мероприятий, предусмотренных программой |