"Приложение N 2
к административному регламенту
по предоставлению государственной услуги
"Выдача свидетельства о праве
на льготы реабилитированным лицам
и лицам, признанным пострадавшими
от политических репрессий",
утвержденному приказом
министерства социальной защиты
Сахалинской области
от 24.07.2012 N 95-н
Министру социальной защиты
Сахалинской области
от _________________________________________
(фамилия, имя, отчество
(последнее - при наличии) заявителя)
___________________________________________,
проживающего(ей) по адресу:
____________________________________________
____________________________________________
документ, удостоверяющий личность:
____________________________________________
(наименование)
серия ____________ номер ___________________
кем выдан __________________________________
дата выдачи ________________________________
гражданство ________________________________
номер контактного телефона _________________
адрес электронной почты ____________________
от _________________________________________
(фамилия, имя, отчество
(последнее - при наличии) представителя)
___________________________________________,
проживающего(ей) по адресу: ________________
____________________________________________
документ, удостоверяющий личность:
____________________________________________
серия ____________ номер ___________________
кем выдан __________________________________
дата выдачи _______________________________,
действующего на основании
____________________________________________
(указать документ, подтверждающий
полномочия представителя)
серия ____________ номер ___________________
кем выдан __________________________________
дата выдачи ________________________________
номер контактного телефона _________________
адрес электронной почты ____________________
ЗАЯВЛЕНИЕ о выдаче свидетельства о праве на льготы реабилитированным лицам и лицам, признанным пострадавшими от политических репрессий
Прошу выдать мне свидетельство о праве на льготы реабилитированным лицам и
лицам, признанным пострадавшими от политических репрессий.
Уведомление о принятом решении прошу направить:
┌═‰
│ │ СМС-сообщением на номер телефона
└═…
┌═‰
│ │ на бумажном носителе путем почтового отправления
└═…
┌═‰
│ │ посредством Push-уведомления (с 01.07.2022)
└═…
┌═‰
│ │ путем направления в МФЦ для дальнейшего вручения
└═…
┌═‰
│ │ в личный кабинет заявителя - в случае подачи заявления через портал
└═…
Опись документов, прилагаемых к заявлению
N | Наименование документа | Количество, шт. |
1. | ||
2. | ||
3. |
Достоверность представленных сведений подтверждаю.
Даю согласие на обработку своих персональных данных.
Подпись заявителя __________________________ Дата "___" __________ 20___ г.
Подпись представителя заявителя ____________ Дата "___" _________ 20__ г.".