Начальнику Департамента социальной политики
Чукотского автономного округа
от гражданина _____________________________
___________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
проживающего по адресу:
___________________________________________
___________________________________________
Контактный телефон: _______________________
СНИЛС: ___________________________________
Заявление
о предоставлении сертификата
Прошу предоставить мне ________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
___________________________________________________________________________
(дата рождения)
документ, удостоверяющий личность _______________ серия ______________,
(вид документа)
номер ___________, выдан __________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(дата выдачи и наименование органа, выдавшего документ)
зарегистрирован(а) по месту жительства по адресу: _____________________
__________________________________________________________________________,
(полный адрес регистрации по жительства)
фактически проживающий(ая) по адресу: _____________________________________
__________________________________________________________________________,
сертификат, удостоверяющий право на получение за счет средств окружного
бюджета в пределах бюджетных ассигнований, установленных на текущий
финансовый год, единовременной социальной выплаты на приобретение жилого