Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
ознакомлен(а) с тем, что в соответствии с Федеральным законом от 27 июля
2010 года N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и
муниципальных услуг", Положением о единовременной выплате семьям в связи с
одновременным рождением в них двух и более детей, утвержденного
Постановлением Правительства Чукотского автономного округа от 8 апреля 2020
года N 166 "О дополнительных мерах поддержки семей, имеющих детей",
Департаментом социальной политики Чукотского автономного округа определен
перечень персональных данных, которые субъект персональных данных обязан
представить уполномоченным лицам ГБУ "ЧОКЦСОН", филиала ГБУ "ЧОКЦСОН"
пункта социального обслуживания ГБУ "ЧОКЦСОН", в связи с назначением
единовременной выплате семьям в связи с одновременным рождением в них двух
и более детей.
Мне разъяснены юридические последствия отказа предоставить свои
персональные данные и персональные данные несовершеннолетнего или
недееспособного лица (нужное подчеркнуть) (подписать согласие на обработку
персональных данных) уполномоченным лицам ГБУ "ЧОКЦСОН", филиала ГБУ
"ЧОКЦСОН" пункта социального обслуживания ГБУ "ЧОКЦСОН".
_______________ _____________________________
(дата) (подпись)
---------------------------------------------------------------------------
(линия отреза)