Директору ________ филиала Государственного
бюджетного учреждения "Чукотский окружной
комплексный Центр социального обслуживания
населения"
от гражданина _____________________________
__________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
проживающего по адресу: ___________________
__________________________________________
Контактный телефон: _______________________
ЗАЯВЛЕНИЕ о назначении единовременной выплаты семьям в связи с одновременным рождением в них двух и более детей
Фамилия, имя, отчество (при наличии) (без сокращений) _____________________
___________________________________________________________________________
Адрес регистрации по месту жительства (пребывания): _______________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указываются почтовый индекс, наименование региона, района, города, села,
иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)
Адрес фактического места жительства (заполняется в случае проживания по
адресу, отличному от адреса регистрации по месту жительства (пребывания))
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указываются почтовый индекс, наименование региона, района, города, села,
иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)
СНИЛС _____________________________________________________________________
Смена фамилии (имени, отчества (при наличии)) (нужное отметить):
┌══‰
│ │ да, __________________________________________________________________
└══… ((наименование органа, выдавшего документ о смене фамилии, имени,