"Приложение 4
к Порядку
Образец
___________________________________________ (В КУ ВО "Центр социальных выплат") | ||||||||||
ЗАЯВЛЕНИЕ | ||||||||||
Я, ____________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество, год рождения заявителя) | ||||||||||
действующий(ая) на основании | ||||||||||
(документ, удостоверяющий полномочия представителя) | ||||||||||
от имени | ||||||||||
(фамилия, имя, отчество, дата рождения доверителя) | ||||||||||
_________________________________________________________________________, | ||||||||||
находящегося | , | |||||||||
(в местах лишения свободы или проходит военную службу по призыву, в образовательной организации, под опекой или попечительством, под надзором в организации социального обслуживания) | ||||||||||
прошу предоставить с | ||||||||||
(указать период) | (Ф.И.О. лица, имеющего право на меры социальной поддержки) | |||||||||
__________________________________________________________________________ меры социальной поддержки по оплате жилого помещения и отопления. Жилое помещение расположено по адресу: ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________. Подтверждаю, что в жилом помещении по адресу: __________________ не проживают иные граждане. | ||||||||||
_______________________________ (подпись представителя заявителя) | ||||||||||
является нанимателем, членом | ||||||||||
(Ф.И.О. лица, имеющего право на меры социальной поддержки) | ||||||||||
семьи нанимателя по договору найма жилых помещений государственного или муниципального жилищного фонда либо собственником жилого помещения (нужное указать) на основании ______________________________________________________ _________________________________________________________________________. Для направления межведомственных запросов о предоставлении сведений, необходимых для предоставления меры социальной поддержки по оплате жилого помещения и отопления, сообщаю следующие данные: | ||||||||||
Перечень данных | Данные |
если не представлена копия документа (страниц документа), подтверждающего регистрацию по месту жительства (месту пребывания) ребенка-сироты, ребенка, оставшегося без попечения родителей, лица из числа детей указанных категорий | |
Адрес места жительства | |
Адрес места пребывания | |
если не представлена справка образовательной организации, подтверждающая обучение лица из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей | |
Наименование образовательной организации | |
Юридический адрес образовательной организации | |
К заявлению прилагаю: _________________ | ||
"__"_______________ 20__ года | __________________________ (подпись заявителя)". | |