Акт осмотра технического состояния жилого помещения, расположенного
по адресу: __________________________
г. Тюмень "___" ____________ 20__ г.
Должности, Ф.И.О. лиц, производящих обследование:
1.
___________________________________________________________________________
2.
___________________________________________________________________________
3.
___________________________________________________________________________
произвели осмотр технического состояния данного жилого помещения.
В ходе обследования установлено:
N п/п | Элементы жилого помещения | Описание технического состояния, в том числе выявленные неисправности или повреждения | Вид ремонта по устранению выявленных неисправностей или повреждений |
1. | 2. | 3. | 4. |
1. | крыша | ||
2. | фасад | ||
3. | подвальное помещение | ||
4. | фундамент | ||
5. | полы | ||
6. | перекрытия | ||
7. | стены | ||
8. | перегородки | ||
9. | дверные блоки | ||
10. | оконные блоки | ||
11. | внутриквартирные сети отопления | ||
12. | внутриквартирные сети холодного водоснабжения | ||
13. | внутриквартирные сети горячего водоснабжения | ||
14. | внутриквартирные сети канализации | ||
15. | внутренняя система электроснабжения | ||
16. | электроплита | ||
17. | внутренняя система газоснабжения | ||
18. | газовая плита | ||
19. | противопожарное оборудование | ||
20. | печи и очаги | ||
21. | Мероприятия по приспособлению (указать) |
Подписи лиц, производящих обследование:
_________________________ (Ф.И.О.)
_________________________ (Ф.И.О.)
_________________________ (Ф.И.О.)