Приложение
к Порядку
Директору департамента имущественных отношений Администрации города Тюмени Заявитель: ___________________________________________ фамилия, имя, отчество, дата рождения, ___________________________________________ данные документа, удостоверяющего личность ___________________________________________ (при его отсутствии - свидетельства о рождении), место ___________________________________________ жительства ___________________________________________ СНИЛС, телефон, факс, адрес электронной почты (указываются по желанию заявителя) |
ЗАЯВЛЕНИЕ |
Дата: _______________________ Прошу принять меня на учет в целях предоставления служебных жилых помещений, жилых помещений в общежитии (нужное подчеркнуть), в связи с трудовыми отношениями с __________________________________________________________ ________________________________________________________________________ (указывается полное наименование органа, организации, с которыми заявитель состоит в трудовых отношениях) в качестве _______________________________________________________________ (указывается наименование занимаемой должности в соответствии с трудовым договором (контрактом)) Я, ___________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество заявителя) проживаю по адресу: _____________________________________________________ (адрес жилого помещения, где проживает на момент подачи заявления) ________________, с "___" _____________ С составом семьи ________ человек: Супруг (а) ____________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные паспорта, дата заключения брака, дата выдачи свидетельства о браке) ________________________________________________________________________ проживает по адресу: _____________________________________________________ (адрес жилого помещения, где проживает на момент подачи заявления) с "___" ______________________________________. (указывается дата вселения в жилое помещение) |
Дети: |
1. ______________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество, дата рождения, дата выдачи и номер свидетельства - рождении, паспорта) |
2. ______________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество, дата рождения, дата выдачи и номер свидетельства - рождении, паспорта) проживает по адресу: _____________________________________________________ (адрес жилого помещения, где проживает на момент подачи заявления, наименование, реквизиты документа, подтверждающего основания проживания) с "_____" _____________________________________. (указывается дата вселения в жилое помещение) |
3. Предыдущие ФИО заявителя и (или) членов его семьи: _______________________ ________________________________________________________________________ (ФИО, дата и основания изменения ФИО) (данный пункт заполняется в случае, если заявитель и (или) члены его меняли ФИО) Сообщаю, что я и/или члены моей семьи не являюсь (емся) нанимателем (ями) и (или) членом семьи нанимателя жилых помещений по договору найма, договору социального найма муниципального жилищного фонда города Тюмени, жилищного фонда Тюменской области |
4. Имею государственные награды Российской Федерации или награды (почетные звания) Тюменской области <*>: ___________________________________________ (указываются имеющиеся у заявителя награды (почетные звания) -------------------------------- <*> заполняется при наличии у заявителя государственных наград Российской Федерации или наград (почетных званий) Тюменской области) |
Подписи заявителя и совершеннолетних членов его семьи: |
1. _______________________________________ __________ (расшифровка подписи) |
2. _______________________________________ __________ (расшифровка подписи) |
Подпись должностного лица, уполномоченного на прием документов _________________ /ФИО/ ________________ (должность) _____________ (подпись) Дата _____________ вх. N ______________ |