Приложение
к Порядку
ЗАЯВЛЕНИЕ на участие в конкурсном отборе социально ориентированных некоммерческих организаций для предоставления субсидии из областного бюджета | |||
(полное наименование некоммерческой организации) | |||
(приоритетное направление конкурса) | |||
Сокращенное наименование некоммерческой организации | |||
Организационно-правовая форма | |||
Номер расчетного счета | |||
Наименование банка | |||
Банковский идентификационный код (БИК) | |||
Номер корреспондентского счета | |||
Адрес (место нахождения) постоянно действующего органа организации | |||
Почтовый адрес | |||
Телефон | |||
Сайт в сети "Интернет" | |||
Адрес электронной почты | |||
Наименование должности руководителя | |||
Фамилия, имя, отчество | |||
Численность добровольцев | |||
Численность учредителей (участников, членов) | |||
Общая сумма денежных средств, полученных организацией в предыдущем году, тыс. рублей | |||
в том числе: гранты российских некоммерческих организаций, тыс. рублей | |||
пожертвования российских организаций, тыс. рублей | |||
пожертвования физических лиц, тыс. рублей | |||
средства, предоставленные из федерального бюджета, тыс. рублей | |||
средства, предоставленные из бюджета Владимирской области, местных бюджетов, тыс. рублей | |||
доход от целевого капитала, тыс. рублей | |||
Достоверность сведений, указанных на данной странице, подтверждаю | |||
(подпись) | |||
Информация о видах деятельности, осуществляемых некоммерческой организацией |
Информация о проекте, для осуществления мероприятий которого запрашивается субсидия | ||
Название проекта | ||
Количество и наименования субъектов Российской Федерации, муниципальных образований Владимирской области, на территории которых будет реализовываться проект (география реализации проекта) | ||
Сроки реализации проекта | ||
Сроки реализации мероприятий проекта, для осуществления которых запрашивается субсидия | ||
Общая сумма планируемых расходов на реализацию проекта <*>, рублей | ||
Запрашиваемый размер субсидии, рублей | ||
Предполагаемая сумма софинансирования проекта за счет средств местных бюджетов, рублей | ||
Предполагаемая сумма софинансирования проекта за счет внебюджетных источников, рублей | ||
Общая характеристика ситуации на начало реализации проекта |
Цели и задачи проекта |
Основные мероприятия проекта, этапы и сроки их реализации | |
<*> Планируемые расходы на реализацию проекта указываются в приложении к настоящему заявлению. | |
Достоверность сведений, указанных на данной странице, подтверждаю | |
(подпись) | |
Результаты проекта с указанием количественных и качественных показателей и их значений (количество мероприятий, количество участников, количество привлеченных экспертов, тираж изданий и т.д.) |
Механизм управления реализацией проекта |
Краткое описание опыта некоммерческой организации |