АТТЕСТАЦИОННЫЙ ЛИСТ СПЕЦИАЛИСТА 1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) ______________________________________ __________________________________________________________________________ 2. Дата рождения ___________________________________________________________ 3. Сведения об образовании _________________________________________________ (уровень образования, сведения о дополнительном __________________________________________________________________________ профессиональном образовании, реквизиты документов об образовании и о квалификации, включая номер и дату выдачи документа об образовании __________________________________________________________________________ и о квалификации, наименование организации, выдавшей документ об образовании и о квалификации) 4. Сведения о трудовой деятельности с ___________ по _________ _________________________________________________ (период осуществления трудовой деятельности, должность, наименование __________________________________________________________________________ организации-работодателя, адрес в пределах места нахождения) __________________________________________________________________________ (подпись работника кадровой службы и печать отдела кадров организации, работником которой является специалист) 5. Стаж работы в медицинских или фармацевтических организациях ____________ лет 6. Наименование специальности (должности), по которой проводится аттестация для получения квалификационной категории ______________________________________ 7. Стаж работы по данной специальности (в данной должности) _______________ лет 8. Сведения об имеющейся квалификационной категории по специальности (должности), по которой проводится аттестация ________________________________ (квалификационная категория, __________________________________________________________________________ специальность (должность), по которой она присвоена, дата присвоения) 9. Сведения об имеющихся квалификационных категориях по иным специальностям (должностям) ______________________________________________________________ (квалификационная категория, специальность (должность), по которой она присвоена, дата присвоения) 10. Сведения об имеющихся ученых степенях и ученых званиях __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ (присвоенные ученые степени, ученые звания, даты их присвоения) 11. Сведения об имеющихся научных трудах (печатных) __________________________ __________________________________________________________________________ (наименование научной работы, дата и место публикации) 12. Сведения об имеющихся изобретениях, рационализаторских предложениях, патентах __________________________________________________________________ (регистрационный номер и дата выдачи соответствующих удостоверений) 13. Знание иностранного языка _______________________________________________ 14. Место работы и рабочий телефон __________________________________________ 15. Почтовый адрес для осуществления переписки по вопросам аттестации с Аттестационной комиссией __________________________________________________ __________________________________________________________________________ 16. Электронная почта (при наличии): _________________________________________ 17. Характеристика на специалиста: ___________________________________________ (сведения о результативности профессиональной __________________________________________________________________________ деятельности специалиста, деловых и профессиональных качествах) __________________________________________________________________________ 18. Заключение Аттестационной комиссии: Присвоить/Отказать в присвоении ______________________ квалификационную(ой) (высшая, первая, вторая) категорию(и) по специальности (должности) ___________________________________ (наименование специальности (должности)) "__" _____________ 20__ г. N_______ (реквизиты протокола заседания Экспертной комиссии) | |
Ответственный секретарь Экспертной группы _________________ подпись | ____________________________________ фамилия, имя, отчество (при наличии) |