__________________________________________________________________________ (наименование ОСЗН ГКУ "КЦСЗН") Регистрационный номер ________________ Заявление о регистрации семьи в качестве многодетной Я, _______________________________________________________________________ (Ф.И.О. заявителя полностью) Адрес регистрации (проживания) по месту жительства __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ (адрес заявителя) |
Паспорт | серия | |
номер | ||
дата выдачи | ||
кем выдан | ||
код подразделения | ||
СНИЛС | ||
Гражданство | ||
Реквизиты актовой записи о браке | ||
Телефон | ||
Эл. почта |
Прошу зарегистрировать в качестве многодетной мою семью, состоящую из:
Ф.И.О. члена семьи | Дата рождения члена семьи | Документ, удостоверяющий личность | Степень родства | СНИЛС |
N п/п | Наименование документов | Колич. экземп. | N п/п | Наименование документов | Колич. экземп. |
1 | 1 | ||||
2 | 2 | ||||
3 | 3 | ||||
4 | 4 |
Даю свое согласие на проверку и перепроверку в любое время Министерством всех сведений, содержащихся в заявлении, на передачу и обработку, в т.ч. и автоматизированную, своих персональных данных и членов семьи, указанных в заявлении, полученных и переданных иным государственным и муниципальным учреждениям, в соответствии с ФЗ от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".
Согласие предоставляется с момента подписания.
Прошу уведомить о результате оказания государственной услуги:
по СМС __________________________________________;
по электронной почте _______________________________
"____" ___________________ 20___ г. (дата подачи заявления) | ______________________________ (подпись заявителя) |
Вх. N ____ от ________________ 20___ г. (дата принятия заявления) | ______________________________ (подпись специалиста) |