ФОРМА
Министерство здравоохранения Пермского края ________________________________ (ФИО руководителя (уполномоченного представителя) юридического лица, индивидуального предпринимателя (уполномоченного представителя) ________________________________ (полное наименование юридического лица, индивидуального предпринимателя) | ||
ЗАЯВКА на участие в отборе на предоставление субсидии на возмещение затрат, связанных с оказанием гражданам медицинской помощи в экстренной форме медицинской организацией, не участвующей в реализации территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, осуществляющей свою деятельность на территории Пермского края | ||
В соответствии с Порядком и условиями предоставления субсидии на возмещение затрат, связанных с оказанием гражданам медицинской помощи в экстренной форме медицинской организацией, не участвующей в реализации территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утвержденным постановлением Правительства Пермского края от "__" __________ 20___ г. N ___ (далее - Порядок), прошу принять заявку на участие в отборе на предоставление субсидии на возмещение затрат, связанных с оказанием гражданам медицинской помощи в экстренной форме медицинской организацией, не участвующей в реализации территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, осуществляющей свою деятельность на территории Пермского края. 1. Полное наименование юридического лица, индивидуального предпринимателя в соответствии с документом, подтверждающим факт внесения записи в Единый государственный реестр юридических лиц, Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей: _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________. 2. ИНН/КПП юридического лица, индивидуального предпринимателя: _________________________________________________________________________. 3. Юридический адрес юридического лица: ______________________________________________________________________. 4. Фактический адрес юридического лица, индивидуального предпринимателя: _________________________________________________________________________. 5. Телефон/факс: ________________________________________________________. 6. Адрес электронной почты: _________________________________________________________________________. 7. Адрес сайта юридического лица, индивидуального предпринимателя в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" (при наличии): _________________________________________________________________________. 8. Банковские реквизиты (расчетный или корреспондентский счет, наименование банка, БИК): ______________________________________________________________. 9. ФИО и должность руководителя юридического лица, индивидуального предпринимателя: _________________________________________________________ _________________________________________________________________________. 10. Запрашиваемый размер субсидии: ___________________________ рублей. В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" даю свое согласие Министерству здравоохранения Пермского края (г. Пермь, ул. Ленина, д. 51) на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, в том числе: фамилии, имени, отчества, даты и места рождения, домашнего адреса, номера телефона, номера основного документа, удостоверяющего личность, сведений о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе, предоставляемых мною в соответствии с Порядком (применяется к индивидуальным предпринимателям). Согласен (согласна) на совершение действий, предусмотренных пунктом 3 части 1 статьи 3 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" (применяется к индивидуальным предпринимателям). Подтверждаю согласие на публикацию (размещение) в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" информации об указанном в настоящей заявке юридическом лице, индивидуальном предпринимателе, о настоящей заявке и иной информации о юридическом лице, индивидуальном предпринимателе, связанной с проведением отбора на предоставление субсидии на возмещение затрат, связанных с оказанием гражданам медицинской помощи в экстренной форме медицинской организацией, не участвующей в реализации территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, осуществляющей свою деятельность на территории Пермского края, в соответствии с Порядком. К заявке прилагается опись документов на ______ л. в 1 экз. Руководитель юридического лица (индивидуальный предприниматель) | ||
________________________________/ (ФИО) | ______________________________/ (подпись) | |
МП (при наличии) Сотрудник Министерства здравоохранения Пермского края, принявший документы | ||
________________________________/ (ФИО) | ______________________________/ (подпись) | |