Об утверждении Порядка и условий предоставления субсидии на возмещение затрат, связанных с оказанием гражданам медицинской помощи в экстренной форме медицинской организацией, не участвующей в реализации территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (с изменениями на 27 июня 2024 года)
Приложение 3 к Порядку и условиям предоставления субсидии на возмещение затрат, связанных с оказанием гражданам медицинской помощи в экстренной форме медицинской организацией, не участвующей в реализации территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи
РЕЕСТР СВЕДЕНИЙ об оказании медицинской помощи в экстренной форме
N п/п
ФИО пациента
Паспортные данные пациента
Дата, время оказания медицинской помощи
Вид медицинской помощи
Медицинский диагноз по коду МКБ
Перечень оказанных медицинских услуг
Перечень лекарственных препаратов и медицинских изделий
Расходы на оказание медицинских услуг и стоимость лекарственных препаратов и медицинских изделий, руб.